《平价医疗法案》(ACA)使医疗保险制度变得更好,为患者提供了更高质量的医疗服务。但是,医疗保险政策的新转变是否会降低医疗保健的总成本仍不清楚。这可能会在未来给这个项目带来一个大问题。
在医疗保险的前40年里,大多数参保人选择了传统的按服务收费的医疗保险计划。这样做的主要原因是最大限度地选择可用的医生和医院。
但今天,60%年满65岁的成年人选择了医疗保险优势(MA)计划,该计划的福利范围更广,成本可预测性更强。因此,MA的注册人数已经增长到所有老年人的30%以上。自五年前《平价医疗法案》颁布以来,至少有460万人选择了这一选项——根据联邦政府的数据,增加了40%——其中大多数人放弃了传统的医疗保险计划。仅去年一年,硕士课程的注册人数就增加了130万。
最近发表的一项研究可能有助于解释为什么MA的参与度上升得如此之快。市场调查公司Morning Consult在一份报告中发现对近4000名医疗保险受益人进行了调查今年3月发布的一份报告显示,老年人对MA计划的好处(86%)比传统医疗保险(77%)更满意。他们对MA的成本也比传统医疗保险更满意(80%比68%)。
简而言之,医疗保险受益人越来越愿意用选择来换取更高质量、更大范围的福利和更低成本的医疗保险优先计划。但传统的医疗保险也在向这个方向发展。
医疗保险的简史
医疗保险成立于1965年,为美国老年人和残疾人服务。该计划今年迎来50周年纪念,目前为5400万美国人提供医疗保险。
传统的医疗保险过去是,现在主要是“服务收费”计划。医生的报酬取决于他们所提供的服务的数量和复杂程度——门诊、检查和程序——而不管这些服务是否有助于实现预期的健康结果。世界杯欧洲预选赛积分榜CMS决定每项服务的价格。参加传统医疗保险的人可以选择接受绝大多数医生和医院的治疗,但患者经常发现,当他们从一个医生换到另一个医生时,他们必须协调自己的治疗。
另一种选择,今天被称为医疗保险优势,是在2003年通过医疗保险现代化法案提出的。在MA下,私人健康维护组织(hmo)和ppo与个人医疗集团和首选提供者网络签订合同,以提供登记的医疗保险受益人所需的护理。
与传统医疗保险的报销结构不同,参与医疗服务的提供者不是根据订购的检查数量或执行的程序获得报酬。相反,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)-管理医疗保险计划的机构-向每个符合医疗保险资格的参保人支付“风险调整”的固定美元金额。参加该计划的人口年龄越大,病情越重,每个受益人的支付就越高。
这种支付方式奖励那些在第一时间提供最高质量的医疗服务、专注于预防性服务并帮助患有慢性疾病的参保人避免并发症的MA组织。最成功的组织是那些参与其中的医生和医院一起工作,最有效地协调病人护理的组织。
医疗保险未来的变化
由于ACA带来的两大变化,医疗保险参保者在未来几年获得医疗保健的方式将显著不同。
首先,ACA为MA计划创建了有史以来第一个质量奖金支付计划五星质量评定体系。在传统的医疗保险计划中,参保者历来缺乏确定医疗机构质量所需的可靠信息。但五星质量评级系统为医疗保险参保者创建了一个框架,以确定高质量的交付系统。一星代表差,三星代表一般,五星代表优秀。
该评级是由一系列广泛的临床和患者报告的结果衡量标准确定的,包括参与评估的医生如何有效地筛查癌症,减少导致心脏病发作和中风的风险因素,以及解决患者慢性疾病的医疗挑战。
在这种方法下,高质量的MA计划不仅根据其成员的疾病负担支付费用,而且还根据质量表现获得额外的费用。医疗保险优惠计划(Medicare Advantage)向获得四星半或五星评级的计划支付5%的额外费用,而对那些仅获得一星至五星半评级的计划则不会支付更多费用。在一个健康计划利润率平均在5%左右的行业,这种支付设计——给了高绩效计划一些保护受益人的能力——为所有计划争取四五星或五星地位创造了强大的激励。
其次,ACA在传统医疗保险中建立或加速了许多“基于价值的购买项目”。参与传统医疗保险的医生和医院现在有奖励措施,奖励的形式是质量奖金,奖励的形式是提供不适当或不安全的护理。这种软硬兼施的方法鼓励医生和医院为病人提供“高价值”的医疗服务。因此,这些基于结果的支付项目提高了整体的临床质量。
此外,为了加速向更大程度协调的方向发展,ACA为创建医疗保险受益人的问责医疗组织(ACOs)。
ACOs是由初级保健医生、专家和医院组成的团体,他们联合起来为患者群体提供护理。一般来说,参与的医生和医院对病人护理的质量和费用承担共同责任,并在各种风险分担安排下发挥作用。
最近,美国卫生与公共服务部部长Sylvia Matthews Burwell设定了一个目标,到2018年将50%的医疗保险支付转移到像ACO这样的替代支付模式。在过去的十年中,我们已经看到了医疗保险ACOs的演变,从医生团体实践示范中的单方面风险安排,到通过这些“可信赖医疗组织”先锋,到最近下一代蚁群模型这将进一步加快朝着完全斩首安排的方向发展。全人头制将使传统的医疗保险和医疗保险优势在结构、融资和激励方面更加接近。
医疗保险成本的前景
我们可以预测,随着传统的医疗保险从主要的“按服务付费”转向“按价值付费”,所提供的医疗服务的质量和协调将得到改善。但是,对于传统医疗保险和医疗管理来说,仍然不确定的是,提供医疗服务的总成本是否会下降。早期数据喜忧参半。
例如,许多新的医疗保险首席执行官降低了提供医疗保健的直接成本,但在大多数情况下,他们不得不投资的美元几乎抵消了所实现的所有节省。
当然,作为一个国家,我们可以做得比现在更好。政策专家早就认识到,美国的人均医疗支出高于其他任何国家。然而,与其他工业化国家的公民相比,美国人的临床结果充其量只能达到平均水平。
挑战也在增加。昂贵的新药、人口老龄化和临床医学的进步都在推高成本。利益相关者、政策专家和民选官员都指望迅速从“按服务付费”向“按价值付费”转变,以克服这些障碍。
从理论上讲,通过奖励产生更好结果的医疗保险项目,从长远来看,这些变化应该会导致更健康的人群。通过向患者提供临床质量结果数据,个人应该能够做出更明智的选择。随着时间的推移,那些竞争最激烈的卫生保健组织——与其他组织的临床结果相当或超过其他组织——将会蓬勃发展,而其他组织将会衰落并最终消失。
但只有时间才能证明理论和实践是否一致。
罗伯特·珀尔是Permanente医疗集团的一名医生兼首席执行官。本文最初发表于《福布斯》。