“与ABIM是什么?”“我刚注意另一个董事会。我应该加入它吗?”“你不高兴了呢?”
这些天,我经常从朋友和同事得到这些问题。当我第一次加入董事会美国内科医学委员会(ABIM) 2004年,美国医学组织的是一位很受尊敬的支柱。今天组织发现自己在战斗的生活,被指责为从脱离贪财的,最近,腐败。
我刚刚完成我的十年服务ABIM,最近,ABIM基础。我等到现在才写这篇文章,因为我想要搞清楚,我不是说ABIM或其领导。我也清楚地知道,有一个演唱组合的评论家对这事,感觉热情,擅作主张,谁是接近这与一个锐意进取的热情。通过添加我的声音,我可能会成为他们的愤怒的目标。
所以要它。借助社交媒体和一个2022卡塔尔世界杯预选赛排名记者谁把这件事变成一个著名的讼案不幸半真半假的混合物,含沙射影,批评家们设法控制辩论,相信董事会的价值观的人已经选择了沉默。感觉模糊McCarthyish,终有一日,沉默是不道德的。这感觉就像这样的时刻。
这并不是说,董事会已经做出了完美的选择——它没有,ABIM首席执行官,博士丰富的男爵,勇敢地在2月的一份声明中承认,道歉,他宣布暂停程序的某些部分。但这些错误出生的要做的不错,但具有挑战性的工作的理由:确保我们的病人,医生是主管。画组织特别丰富,我知道的最好的人之一——腐败和邪恶是错误的。
这里的利害关系:我们医生被授予一个非凡的公众和政府的自主权。我们要求人们在我们面前脱衣服;我们可以杀死开药;我们执行程序会被贴上如果non-credentialed做的攻击。如果我们证明自己能力的自治,我们违反这种信任,和社会将——也应该——挺身而出将更加繁重的标准和规范,更多的政治驱动的,和更少的科学依据。这是我们可能面临的道路。这就是为什么这场战争至关重要。
让我们先从一些历史对我们今天走到这一步的,然后我会把地址的批评。
简史董事会认证和商务部
男爵一样富有最近在《美国医学会杂志》所描述的,董事会运动发动了内战前后,AMA开始时面对的问题是如何确定医生是否主管打电话给他呢,还是自己给定领域的专家。经过一些时断时续,专业委员会成立于1920年代和30年代来解决这个问题。重要的是,在我看来,创造正确,董事会是作为独立的实体——无论是专业社会的武器(例如,the ABIM is a completely different organization than the American College of Physicians or the subspecialty societies in fields like cardiology and oncology) nor the government. Why was this the right choice? Because credentialing organizations inevitably have to make tough decisions, including setting high standards, and thus need to be insulated from the politics of government or the advocacy of dues-funded membership organizations.
ABIM成立于1936年,事情相当平静的组织的前60年。当我把ABIM认证考试完内科培训在1986年,我是29岁。董事会发表了我一生证书,基本上认为我一个称职的内科医生,直到我退休了。我的期望——正确的当时是收到我的证书传递过去的互动我ABIM。
大约在1990年,一生的想法认证已成为越来越令人不安的病人,纳税人,甚至一些医生。回想起来,当然,这是站不住脚的。因此董事会发起了一个项目现在被称为维护认证(商务部),因此当前争议种植的种子。
商务部创建了一个终身董事会之间的关系(ABIM和所有其他专业委员会,如手术,家庭医学、儿科;在一起,所有的董事会在伞组织称为下运行美国医学专业委员会ABMS模型)和他们的外交官。但这是一个从一开始就陷入困境的婚姻。医生现在面对测试每十年左右来证明他们的能力。很多人不喜欢这一点。
此外,商务部的推出之际,越来越多的认识到主管医生拥有一个数组的技能-耐心沟通,质量改进,团队合作、病人安全,更远远超出原始医学知识。这个识别挑战董事会的任务如何评估这些“软”技能。
最后,董事会意识到评估医生的能力不仅包括她如何做一个测试,但她是如何执行在日常实践。从而来推动商务部包括一些演示技能的自我评估和“基于实践的学习。“这也是董事会的新领地…和其他人。
即使所有董事会所做的是管理它的“安全检查”来评估知识和临床决策,那将是十分困难的。ABIM采用心理计量学家组成的团队,以确保它的有效性问题,及其测试编写委员会包括备受推崇的每个专业的成员,那些工艺设计问题相当测试在每个专业核心知识。问题是彻底的审查,以确保有效性;业绩不佳的问题(例如,问题的人做得很好对整个考试有问题)进行了综述和经常丢弃,过时的问题。这是一个严格的,劳动密集型的过程在测试领域,专家认为董事会的做法是最先进的。
虽然测试核心知识是很难的,但旁边相形见绌评估“柔和”能力的挑战。如何评估沟通技巧除了问病人自己?质量改进技能——除了问医生如何提交数据,比方说,他们的糖尿病或者哮喘患者,以及自我回顾和改进计划吗?虽然这些是合理的方法,让忙碌的医生提供这样的数据创造了更多的痛苦,尽可能多的发现过程繁琐,不是特别有意义,尤其是在光的所有其他实体要求类似的数据。
商务部在1990年代推出的生成大量的争议,但是事情最终定居下来。许多临床医生不爱商务部(和许多反对,很合理,,老医生被后续的需求,因为董事会选择履行“一生”认证),但通常外交官完成商务部的调查表明,大多数人发现这个过程是公平的,甚至有用。
虽然我是“祖父”自己,当我加入董事会必须完成商务部(所有董事会成员都必须这样做,祖父级的),大约五年前,我就这么做了。我认为测试(普通内科医学考试;这是之前hospitalist-specific测试可用)是合理的,因为它提高了我的学习能力。自我教育模块,主要是开卷的测试,也有用,甚至乐趣。另一方面,部分的过程,要求我衡量自己的实践是笨拙的,和可用的工具来支持这项工作相对体会。我和我的同事在黑板上把员工改善这些工具,并随着时间的推移,尽管他们仍然落后于各种复杂的基于web的工具我们在非医疗已经习惯了的生活。
“连续”商务部的变化
几年前热增加,由商务部的变化过程。大约在2012年,基于动因的模型决定,商务部应该变得更加“连续。“这并没有打击我是不合理的,尤其是老师,飞行员,和其他高风险的职业需要展示他们每隔几年持续的能力。商务部新标准要求医生积累一些点(自我提高模块的完成,或者病人的一项调查,或回顾自己的实践数据)每隔几年,虽然高风险考试仍是一个every-10-year事件。更麻烦一些,而祖父的终生认证不会受到挑战,祖父不参与商务部将上市委员会的网站“不满足商务部要求。”
虽然我不会说其他基于动因的模型板,我参加了ABIM讨论这些问题从一开始,他们周到和细致入微。因为资金的董事会没有办法自己除了通过外交官的费用,有一个恒定的潜在紧张如何保持费用合理而建设所需的基础设施来支持和改善项目。我们尝试努力开发标准和工具支持的科学,医生所能接受的社区,以及——最重要的是——代表我们最好的思考如何证明医生是主管。我们还与专业社会工作为专家在他们的领域构建模块,和许多。
任何形式的认证或认证过程将生成批评家——见证公众对于测试在公立学校看到另一个球体,这是玩。越来越多的医生,新的商务部要求不仅感到繁重,他们觉得背叛——因为需求正在由其他医生在自己的领域。“我能理解为什么(医疗/安泰史诗…填写空白]使我的生活悲惨,“有些医生的想法。“但董事会是由我的同事。他们怎么能这样对我?”
董事会是自愿组织。许多医生许可的状态,但不是董事会认证——因为他们训练之外的美国(通路认证国际毕业生是具有挑战性的,因为他们选择避免过程,或者因为他们没有(大约5%的人最终不能通过董事会在他们最初的认证过程中或在商务部,尽管多个试图这么做)。对于这些无证医生,“自愿”的本质过程是小小的安慰,因为许多纳税人和医院现在坚持董事会认证。鉴于股权,毫不奇怪,商务部已经引起了如此多的激情。
战斗上市,变得肮脏
有一个著名的挑战在认证的世界称为“种族底部”:除非每个人(纳税人、医院等)坚持一个严格的认证过程,过程很可能更容易出现,一些人会找到更好的。虽然一直non-ABMS董事会试图招募医生他们的营地,更严格的反弹道导弹路径(包括ABIM)已经被大多数机构认为是金本位制,所以新贵董事会——通常承诺认证医生支付了费用,参加继续医学教育(CME)项目,并无暇疵的许可,只获得有限的牵引。如果医院,保险公司,和其他关键球员坚称,医生经过传统的(职业过程中,大部分医生。
在2012年,当我开始为期一年的任期ABIM的椅子上,我写了一个博客描述的组织是我希望实现在我的椅子。我认为这是一件相对良性的,强调了商务部的变化的基本原理,明确表示,这将是一个半成品,我们致力于得到正确的。我通常的博客得到10到20的评论;这个收到了超过200。很明显,有一群热情的人不仅致力于减缓或停止主动让商务部更连续的,但要消除整个商务部要求。坦率地说,我们很吃惊地愤怒,但也许我们不应该。
让我们吃惊的是宽的一部分anti-board运动。尽管一些早期的批评来自一个自由主义的边缘,有更多的主流医学参数先进的受人尊敬的领导人。其中包括一些社论在《新英格兰医学杂志》上,其中包括一个由NEJM编辑杰夫。德拉赞和另一个由我早期的导师,李高盛现在,哥伦比亚大学医学院院长。在一个2015年1月NEJM块巧妙题为“登上死亡。”一个名叫保罗的斯克里普斯诊所的心脏病专家Teirstein认为商务部过程应该被取代。“我们都支持终身学习,”Teirstein写道,“但商务部已经存在的极好选择:继续医学教育(CME)”。
anti-MOC军队获得追随者在社交媒体世界,和一个2022卡塔尔世界杯预选赛排名在线anti-MOC请愿书收到超过20000个签名。医生开始紧迫的专业社会,包括巴拿马运河管理局、商务部,如通过威胁停止他们的会费;一些社会开始考虑建立自己的认证过程。Teirstein和他的同事们发起了一项新的董事会,全国委员会的医生和外科医生(NBPAS)致函成千上万的医院医生问他们压力改变任何董事会章程接受NBPAS认证会议认证要求。
从我坐的地方,所有的这些都是不舒服,但是自然和可能更健康。董事会占据了令人羡慕的地位毋庸置疑的领袖医生认证了近100年。这将是令人惊讶的,如果他们没有变得有点狭隘,或者抗拒改变。一些竞争压力可能是必要的,以确保董事会的流程提供了最有价值的医生,病人,和其他利益相关者。
在我任期ABIM椅子上,我和我的同事们试图对这些压力的反应。结束时的2013年,克里斯·卡塞尔博士的10年担任首席执行官,我们招募了一位新的领导人,富有的男爵,一个不寻常的选择,他不是一个学术学识渊博的简历。相反,花了近三十年来练习普通内科医学,丰富老年病学费城在一个小办公室,同时积累一个很棒的记录作为一个组织的领导人,在ABIM(他担任董事会成员,最终上升到椅子),后来在医疗保险的创新中心(CMMI)。
我们还发起了一项跨学科工作组”,评估2020年”,负责采取强硬看看我们的测试流程和考虑根本性的变化。我们问的一些问题的2020特遣部队:every-ten-year一年测试仍然是一个好主意吗?现在测试的一部分应该开放的书吗?我们应该包括模拟吗?专责小组,工作在耶鲁大学的主席Harlan Krumholz刚刚提交了最终报告ABIM董事会审议。建议是雄心勃勃并可能改变游戏规则。
在过去的几年中,董事会也完成了一个完整的治理结构的改造,减少董事会的规模从近30到12,让它更灵活。它还扩大了表示,包括首次添加非医师公共成员。补充小板,我们创建了一个新的“ABIM委员会”来监督董事会的产品,包括检查,并加强我们的联系专业的社会。也在过去的几年中,ABIM基金会推出了明智的选择程序中,最具影响力的活动之一,在最近的病史。明智的选择是将国内外誉为最重要的努力迄今为止参与医生在深思熟虑的执行减少废弃物的努力。
虽然我和我的同事认真对待这些批评,我觉得只要我们承认我们的错误,没有在我们的荣誉上休息,不断试图做正确的事,我们会好的。毕竟,尽管它可能会吸引一些医生淡化委员会认证,我似乎不可想象的,我们的职业——或公众会接受这样的观点:参与芝加哥商品交易所应该足以证明一生的能力。我喜欢芝加哥商品交易所,我认为好的CME是有价值的,我管理着一个芝加哥商品交易所我非常自豪的——一个人从事三天学习,而不是在海滩上或在高尔夫球场。但是我发现很难保持一脸严肃地持有这样的观点:这样的出勤率,单独能充分展示能力。我相信ABIM -坚持更严格的过程总是保持道德高地。
但是我低估了反对派。有一种方法让他们抓住道德制高点:通过绘画董事会过分地挥霍浪费和腐败。这就是他们打算做什么。
委员会的指控
在听完每个ABIM董事会会议9年(ABIM基金会的最近,那些),我可以告诉你,董事会高高在上的描绘,钱除根,腐败是完全偏离目标。这当然并不意味着我们所有的决定是好的,还是在政治上精明的。但我们的动机总是最好的,我们可以不辜负董事会的座右铭:是“职业的公众”。
这就是批评是错误的,往往把问题从上下文来支撑他们的观点。不幸的是,在社交媒体的世界里,这些半真半假,扭曲使它们听起来很2022卡塔尔世界杯预选赛排名棒,漫不经心的观察者可以原谅相信它们。
让我们看一些更严重的指控:
“董事会都是钱的问题。”
ABIM是一个非营利性实体,这意味着没有股东。但它确实需要一个积极的底线在业务和做它的工作。作为董事会成员,我们不断在平衡我们的受托责任的组织(包括支付工资和董事会的当前工作的成本和创新)与外交官的负担。ABIM商务部过程目前成本医生每年约200到400美元(内科的低端证书;更高的范围是对那些维护多个证书,如IM /心脏病介入性心脏病学)。这些成本与其他基于动因的模型板的费用一致。认为这是一个不可能的费用绝大多数临床医生是废话。
“董事会成立了一个基金会作为大储蓄罐。”
ABIM应计盈余在其近100年的存在。从1990年到2008年,董事会将外汇储备的大部分(约5500万美元,当所有的贡献被添加),放在一个基础的费用来支持董事会的工作和更广泛的社区医疗服务。这是一个标准的练习对大多数大型社会和认证组织。会计是完全合法和审查了有关国家会计师事务所进行年度审计。
按照通常的会计规则,语料库的基础上旋转了大约5%每年投资——目前这相当于每年3 - 400万美元。在过去的十年中,该基金会一直专注于专业作为其主要的主题,从2002年开始,“医生执照,”已经成功(远远超出我的期望)在地图上把这个概念。
最近,该基金会的明智地选择竞选举世瞩目,有超过65的社会发展中列出的活动领域,增加任何价值。基金会的工作所带来的影响是巨大的,很多人都看着明智地选择作为医学界的模型实际上用积极的方式应对成本的问题。事实上,其建议已经被一些主要卫生系统,实现包括西奈,弗雷德哈钦森癌症中心和山间医疗保健。运动也被采用在许多其他国家。这些天来,几乎每一个讨论提高价值或减少浪费,无论是躺或专业媒体,引用明智的选择。小基金会,这是一个好的投资的地狱——我跟表示基础几次的大小ABIMF使用明智的选择作为一个案例研究在利用相对少量的钱很大的影响。
基金会还支持研究,有助于推进ABIM的使命——例如,在开发新的模拟器工具,可用于医生评估。它是免费提供资金ABIM研发、在上面经常这样做,促进专业的工作。
“工资是令人无法容忍的,然后还有公寓。”
这里的指控是飞行速度与激情。的最新关注的首席执行官理查德•男爵的工资。富裕是我见过的最聪明,最坚定的人在医学上。他是一个无止境的正直的人。事实上,批评家们现在看到适合带他在漫画和半真半假是愤世嫉俗和令人作呕。
的部分原因,富人成为我们首选的候选人是他的现实世界的经验,我们觉得是至关重要的董事会工作联系好医生医学从事日常实践。丰富现有的579000美元的基本工资,奖金的机会20%,显著低于他的前任(卡塞尔博士的工资更高,因为她是从一个之前的工作主要医学院的院长,她担任ABIM CEO长达十年之久)。工资我提供富有(椅子,我领导谈判)范围内推荐的顾问经过详细的分析工资的其他医疗非营利组织的首席执行官。很多钱(超过两倍丰富了作为一个初级保健医生),但他是运行一个大型的、复杂的组织在一个旋转的政治环境。宏大计划的事情,考虑到其他医疗主管赚什么,似乎对我公平。
如果有一个资金问题已成为皮纳塔,它必须”的公寓”。像许多大型的、复杂的组织中,ABIM往往已进入费城顾问来帮助工作。克里斯·卡塞尔CEO时,在分析成本的这些人在酒店,她决定购买一个公寓为相同的功能服务。这是设计为收入中性,它一直。但是,当然,它创建一个球对于那些寻找挥霍。我希望我们从来没有购买过它吗?当然;从政治上说,它是一个愚蠢的事情。这是一个丑闻吗?不。
测试
批评者还在测试本身,从测试过程(包括安全测试中心和指纹)的实际物质测试。他们还看了看通过率,指着什么似乎越来越失败。
安全测试中心是必要的因为它是这样一个高风险的考试:失败是有意义的,而且,可悲的是,作弊已经发生了很多次。测试本身是由专业的专家,并详细综述了心理计量学家确定问题是有效的和最新的。这是一个严谨、昂贵和耗时的过程。
另一个点的批评是,失败率在一些ABIM商务部考试增加了,进一步的证据(对他们来说),董事会实际上是试图失败勤劳医生为了赚钱。的降低分数传递是一个绝对的标准决定通过一个复杂的过程,遵循最佳实践在测试行业。一次降低分数,对于首次通过率接受者可能不同,但是大约有95%的医生最终通过ABIM商务部的考试,尽管它有时需要几的尝试。没有预定的通过率,如果100%的人做得够好了,他们会通过。不幸的是,他们不。在我看来,要求医生证明他们是保持每十年是一个合理的要求,事实上,有些人考试不及格是证据表明,一些人缺乏专业的知识被宣布为主管。
底线
我们医生被赋予了巨大的特权社会,与这些特权是自治的期望。期望来自知识,只有专业的成员可以决定什么是一个称职的内科医生,或心脏病专家,或风湿病学家。
董事会是人类和组织表达的期望。我们问他们是困难的工作:为患者创建标准,真正有意义的,可靠的其他利益相关者,接受职业。董事会没有政府资助或管理实体,因此他们需要的资源评估的专业人士来做他们的工作。
在过去的十年左右的时间里,许多人看着在美国医疗护理,认为它想——错误频繁,参差不齐的质量、病人满意度相对较低,和高成本。虽然许多的原因与医生的能力,他们中的一些人做的。我们的社会要求我们提高我们的标准,因此,患者和其他人可以确信他们的医生培训,主管在完成,仍然在他或她的职业生涯。这是我们一个合理的期望,我们的认证机构。
ABIM试图做这项工作以诚信、热情周到的服务。毫无疑问,组织不总是对的。回想起来,非学术的医生应该有更大的话语权,以帮助我们更好地连接到社区。我们的工具来测量更新的能力,如病人的经验,质量改进,安全应该是更好的审查。我们的网站应该更友好。我们应该花更多的精力与医务社会工作,以确保他们在船上与精确的方法——如果不是,至少在我们共同的目标和价值观,努力实现。
今年早些时候,富有的男爵,代表董事会,发出强大的信,明确这些失误道歉。这是一个勇敢和大胆的事情。在他的信中,他暂停了商务部的要求——尤其是涉及基于实践的测量——允许时间重新评估。他还承诺组织一段听力和新举措旨在共同创造商务部流程和我们的社区医生和其他利益相关者。
我们现在在哪里?男爵的道歉被广泛赞扬时,批评者似乎仍然控制辩论的条款。这不是太奇怪——他们利用深井的医生愤怒和焦虑。明显的愤怒远远超出认证电子健康记录,质量测量、价值取向的采购,推动大型系统的护理,远离小实践。所有这些转变都是挑战,都有不可预料的后果,为珍贵的他或她的医生自主和旧模式下很舒服——所有这些感觉错了。
但是它太容易说的愤怒和争议关于ABIM仅限于一群脾气暴躁,抵抗变化医生。董事会的担心过于脱离执业医师社会是真实的,它需要强有力的行动来解决这一问题。和商务部的实际物质需要现代化,繁重的少了,同时保持适当的严格。我骄傲的丰富的男爵和继任者ABIM董事会重新思考工作和开放改变…甚至彻底的改变。过程是痛苦的,但行动到目前为止步骤正确的方向,还有更多。
但是,如果变化不足以满足批评吗?如果这些替代董事会占上风,医院和保险公司选择接受打折扣的董事会过程——基本上,芝加哥商品交易所——“足够好”?这一结果——而且,企业董事会的消亡,或者至少MOC -是不可能的。
不愉快的医生,降低ABIM可能感觉良好,但产生的真空将填补什么?我们真的能说通过一个测试29岁就足以证明医生是胜任整个一生的实践?或者证据表明在CME医生花了几十个小时的课程足以安抚病人目前主管和其他利益相关者,一个医生吗?或一个过程,没有医生曾经被认为是低于标准是合法的和能站得住脚?
我相信总会有一个需要一个严格的、科学有效的过程来判断,医生在他们的专业能力,而且他们仍然通过他们的职业。我还认为,这一过程必须精心制作的职业本身——如果我们废除,责任,其他人将填补这一空缺。ABIM强劲的值,半真半假,至少被评论家和一个记者,一个明显的利益冲突涂片组织不能得胜。ABIM需要进化,它就是这么做的。
“把流氓赶出去!“可以感觉进步。但是,正如“阿拉伯之春”抗议者据了解,有时是相对容易拆卸机构。重建他们要困难得多。
鲍勃韦希特尔是一个医学教授,加州大学,旧金山。他创造了“hospitalist”一词,是全国领先的专家医疗质量和病人安全。他的作者理解病人的安全,第二版和数字医生:希望、炒作和伤害在医学数字时代的黎明。他博客韦希特尔的世界,这篇文章最初发表。
图片来源:prLeap