节选自《数字医生:医学计算机时代黎明的希望、炒作和危害》(麦格劳-希尔,2015)。
YouTube视频的开头是一个秃顶中年男子坐在凳子上弹着吉他。这位名叫罗伯特·施瓦布(Robert Schwab)的男子,是德克萨斯州丹顿市得克萨斯健康长老会医院(Texas Health Presbyterian Hospital)的首席质量官,他用一种轻柔的、带着颤音的低吟演唱了《活下去的歌谣》(the Ballad of Go-Live),这是他所在的医院在2012年启用电子健康记录系统后,每周都在记录发生的事情。他把自己的歌词配上了西蒙和加芬克尔的民谣《回家的路》的旋律。
我坐在护士站,绝望地提交了罚单。
等着服务台的人,给我一些我可以尝试的东西…
拿到病人名单,这样我就能在死前完成查房。
在Go Live之夜,我感觉像死了一样。Go Live之夜…
不知怎么的,他熬过了第一周,这首歌继续了(现在是这首歌的副歌):
至少我登陆了。
第一,我得走了。
第一,我让某人出院了。
(悲伤地)但我不知道是谁。
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电子健康记录的意想不到的后果从一开始就开始了,伴随着一个被称为“活下去”的仪式,即整个组织按下开关,从一种工作方式转换到另一种工作方式。当然,大型计算机系统有问题的实施并不局限于医疗保健机构:安装大规模新系统的努力在FBI、美国空中交通管制系统、美国国税局(Internal Revenue Service)都以失败而闻名,最近的一次是2013年healthcare .gov网站的灾难性推出。但根据HITECH法案,联邦政府在2010年至2014年间发放了300亿美元的激励措施,在短短几年时间里,医生办公室和医院里就出现了数万个Go Lives,这可能是美国历史上分布最广的全国性计算机装置,是电子绝望和焦虑的El Niño。
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2002年,洛杉矶的西达斯-西奈医疗中心(Cedars-Sinai Medical Center)推出了全新的EHR系统,医生们几乎开始罢工。对于许多医疗保健行业的人来说,Cedars的惨败提醒他们,Go Live不太可能像在供应商演示时看起来那么容易,因为Cedars已经建立了自己的系统——在清晨的百吉饼和咖啡讨论期间。西达斯的经历尤其可怕,因为每个人都知道医院做的事情都不便宜。毕竟,位于格雷西艾伦路(Gracie Allen Drive)和乔治伯恩斯路(George Burns Road)交汇处的Cedars-Sinai是好莱坞名流生病时常去的地方。
但金钱不能买到一切,在这种情况下,它未能产生一个可用的系统。医生们抱怨过多的警报、不灵活的工作流程和严重的效率低下。一位医生告诉《洛杉矶时报》,以前开万古霉素只需要5秒钟,现在则需要2分钟多。“如果我必须在每个病人身上多花5到10分钟,”他抱怨道,“那就等于给我的一天增加了好几个小时。”
Cedars的高管坚称,在系统开发过程中,他们一直让普通医生参与其中,但医生们不同意。一名外科医生说:“他们设计的系统很糟糕,销售也很糟糕,然后把它塞进我们的喉咙,还厚颜无耻地说每个人都喜欢它,这是一个伟大的系统。”尽管在Go Live过程中没有确认死亡,但患者安全问题很多,包括一名婴儿在手术前一天接受了短效麻醉。
在Go Live之后不久,医务人员的月度会议——通常是一个昏昏欲睡的俱乐部活动——几乎变成了一场骚乱,包括威胁要弹劾参谋长。医疗中心收到了消息,同意在一个月内放弃该系统。以2002年的美元汇率计算,其成本为3400万美元。“Cedars-Sinai案例的重要教训是,电子健康记录的实施是有风险的,”David Brailer(当时的联邦卫生信息技术国家协调办公室主任)告诉《华盛顿邮报》。“失败率高达30%。”
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“活下去”的创伤并不局限于大型医疗中心。事实上,医院雄厚的财力和聘请专业专家的能力可以说使它们的实施比在医生办公室更容易。由于三分之二的美国医患接触是在四名医生或更少的医生的办公室里发生的,小型诊所的电脑化是一件非常大的事情。
2004年,费城一家四人诊所的首席医生理查德·巴伦(Richard Baron)决定实现无纸化。巴伦曾花部分时间帮助领导一项医疗补助HMO计划,在那里他能够轻松地回答诸如“让我看看史密斯医生在过去两年里有哪些年龄在50到65岁之间的女性患者做过乳房x光检查”这样的问题,这是巴伦自己在纸质工作中无法解决的谜题。他知道,如果数字化,他可以更好地管理他的病人。
巴伦至今还记得他的Go Live(2004年7月14日,恰逢巴士底日),仿佛那是昨天。“办公室的工作人员那天来上班,没有人知道如何做他们的工作,”他说。对于巴伦和他的同事们来说,最初的几个月“感觉就像喂婴儿一样。你只是把大量的数据放进去,因为它开始是空的,你有点希望它会安静下来,”他说。“有好几次,我们都想把它扔到墙上去。”那一年,“我们都生对方的气……办公室里的每个人都恨我,”他说。“这几乎破坏了这种做法。”
日常实践的细节造成了最大的问题:补药请求、电话、化验单、外部医生的报告。每件事都需要输入电子病历,每件事都需要一个与他们使用了15年的工作流程明显不同的工作流程。他和他的同事在2005年的一篇描述他们的经验的文章中写道:“尽管供应商敦促我们提前考虑并记录新的工作流程,但我们发现自己在真正理解系统如何工作之前,就如何使用系统做出了无数的决定。”这意味着大量的实时即兴发挥,现任美国内科医学会(American Board of Internal Medicine)首席执行官的巴伦将其比作在飞行中重新设计一架飞机。
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尽管遭受了创伤,但大多数组织都在经历了“Go Live”的痛苦,但仍然活着。Epic能够主导电子病历领域(至少对大型医院来说是如此)的原因之一是,它的实施方法虽然非常昂贵,但也是经过检验的真实方法。然而,即使是史诗装置也是如此紧张,以至于一个组织和它的临床医生会相信,一旦他们幸存下来,他们就自由了。
但是,就像成功穿越IV级白浪的椽子一样,最好是深吸一口气,然后适应未来更多的波涛。
Bob Wachter是加州大学旧金山分校的医学教授。他创造了“医院医生”一词,是美国医疗保健质量和患者安全方面的领先专家之一。他是《数字医生:医学数字时代黎明的希望、炒作和危害》博客在Wachter 's World。