最近,ProPublica的两名记者马歇尔·艾伦(Marshall Allan)和奥尔加·皮尔斯(Olga Pierce)发表了一篇文章外科医生成绩单详细介绍了全国17000名外科医生的并发症发生率。它是多年工作的产物,受益于大量专家(以及像我这样的人)的投入。这份成绩单受到了很多关注,也有很多批评。为什么会受到关注?因为人们想知道如何挑选一个好的外科医生。为什么会有批评?因为成绩单有很多限制。
报告一出来,手术刀也就出来了。聪明的人在推特博客对ProPublica团队提出了各种合理甚至必要的担忧。例如,它只覆盖了医疗保险受益人,这意味着对于许多手术来说,它遗漏了大量患者。更糟糕的是,它没有完全检查许多手术。但还有更多。
报告卡使用再入院作为并发症的标志,这有重要的局限性。最好的数据表明,虽然很大一部分手术再入院是由于并发症,但再入院也受到其他因素的影响,比如患者术前的病情如何(ProPublica团队试图解释这一点)、他或她的种族、民族、社会支持——甚至他们所在社区的教育和贫困水平。2022卡塔尔世界杯预选赛排名我曾写过大量文章,讨论将医疗状况后的再入院作为一种质量衡量标准所存在的问题。2022年卡塔尔世界杯积分榜手术再入院显然更好但并不完美。他们甚至利用专家意见缩小了再入院的原因,以改进测量方法,但即便如此,这也不理想。ProPublica发布了一份不完美的报告。
如何选择外科医生
如果你需要外科医生怎么办?你应该使用ProPublica的成绩单吗?你可以考虑像我两年前在肩膀受伤后需要外科医生时做的那样:问问同事。在听取了许多临床医生的意见后,我仔细研究了两位专门研究肩膀的骨科医生。然后我打电话给为这些人做过手术的外科医生,询问他们的意见。他们告诉我,两个都不错,但有一个更好。Yelp?我通过了。在马萨诸塞州医学注册表上查的吗?严重吗?我从没想过。
但如果碰巧你不是医生呢?如果你是99.7%没有上过医学院的美国人中的一员呢?你会怎么做?如果你的保险覆盖了一个广泛的网络,你的初级保健医生很勤奋,认识大量的外科医生,你可能会被推荐给适合你的人。或者,你可以依靠口口相传,这意味着依靠一个或两个样本量。
那么病人实际上是怎么做的呢?他们交叉手指,祈祷,希望体制能照顾他们。这个系统在照顾他们方面有多好?事实证明,并没有想象中那么好。我们知道不同医院的死亡率相差三倍.即使在同一家医院里,有些外科医生很棒,而另一些呢?没那么多。所以我才要努力找个合适的整形外科医生。医生们可以弄清楚如何驾驭这个系统。但是其他人呢?
我最近在服役,照顾了一个叫鲍比·约翰逊(化名,但是个真实的人)的人,他又一次因为肺部手术的并发症入院。由于并发症,他错过了一些重要的活动,包括他女儿的婚礼,因为他复发性感染住院了。他在想,如果换一家医院或换一位外科医生,他会不会做得更好。我不知道该怎么劝他。
这就是ProPublica发挥作用的地方。记者们花了数年的时间,从方法学家、外科医生和政策专家那里获取信息。最后,他们做出了一份有很多优点,但也不乏缺点的报告。但尽管有这些弱点,我从未听到他们质疑这种努力是否值得。我很高兴他们从未这样做过。
因为他们的选择不是做出完美的成绩单还是做出他们已经做到的成绩单。他们要做的选择是交出不完美的成绩单还是让鲍比这样的人一无所有。从这个角度来看,成绩单看起来相当不错。也许对专家来说不是,但对鲍比来说。
朝着预期结果迈出的一步
我敬佩的同事和朋友们,包括才华横溢的丽莎·罗森鲍姆,写过成绩单带来的意想不到的后果.他们是对的。所有的成绩单都有意想不到的后果。这份成绩单会产生意想不到的后果。用最近一篇博客的话说,它甚至可能让“一些发病率猎人变成了樱桃采摘者”(这是ProPublica报告卡上一篇聪明、机智但相当关键的文章)。但问这份成绩单是否会产生意想不到的后果并不是正确的问题。正确的问题是,这会让鲍比过得更好吗?我想会的。他可能会根据样本量40、60或80来选择,而不是根据样本量1(他的朋友也做过肺部手术)来选择。不完美。 Large confidence intervals? Sure. Lots of noise? Yup. Inadequate risk adjustment? Absolutely. But, better than nothing? Yes. A lot better.
所有这些都涉及到一个更大的问题保罗利维我们真的只能做到这样了吗?答案当然是否定的。我们可以做得更好,但我们选择不这样做。我们有这个工具,叫做国家外科手术质量改进计划(NSQIP)。它使用临床数据来仔细跟踪大范围手术的并发症,它已经存在了大约20年。近600家医院使用该系统(约3000家医院选择不使用)。据我所知,没有一家医院将其NSQIP数据以一种患者可以访问和使用的方式公开。一些人在“医院比较”上发布了汇总数据,但对于选择一个好的外科医生来说,这是不够的。为什么NSQIP数据没有常规收集和广泛提供?因为很难让医院同意强制数据收集和公开报告。 Obviously those with the power of the purse — Medicare, for instance — could make it happen. They haven’t.
颠覆性创新这个词是克莱·克里斯滕森创造的,通常是一种新产品,在专家看来,它看起来不太合适。因为事实就是如此。最初,这些创新并不像专家们使用的(在这种情况下,他们的外科医生网络)那么好。起初,他们认为颠覆者素质差而不予理会。但颠覆性创新之所以能站稳脚跟,是因为对于大部分消费者(比如寻找外科医生的病人)来说,这种创新既负担得起,又比其他选择更好。一旦它扎根,就会开始好转。当它这样做时,它的意想不到的后果将与它的预期后果(使系统变得更好)相比变得微不足道。这就是ProPublica的成果。这是值得庆祝的。
阿什什·杰哈是马萨诸塞州波士顿哈佛大学公共卫生学院卫生政策和管理副教授。他的博客地址是一盎司证据可以在推特上找到@ashishkjha.
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