像许多执业的普通外科医生一样,我饶有兴趣地阅读最近的芬兰文发表在JAMA上的论文这试图挑战长期以来的外科教条,即急性阑尾炎的最佳治疗方法是冰冷坚硬的钢铁。就设计而言,这张纸本身很漂亮。这不是对一系列案例研究的回顾性回顾。这是一项严格进行的多中心随机对照试验,在3年的时间里将530名患者分配到手术或非手术治疗组:
干预措施。随机接受抗生素治疗的患者静脉注射厄他培南(1 g/d) 3天,随后口服左氧氟沙星(500 mg每日1次)和甲硝唑(500 mg每日3次)7天。随机分配到手术治疗组的患者接受标准开放阑尾切除术。
主要成果和措施/手术干预的主要终点是成功完成阑尾切除术。抗生素治疗患者的主要终点是出院,不需要手术,在1年的随访期间没有阑尾炎复发。
结果显示了完全意料之中的结果。手术切除阑尾的成功率为99.6%。另一方面,药物治疗失败率为27.3%(也就是说,患者需要在一年的随访期内接受后续的挽救性手术)。对于像我这样的普通外科医生来说,这些发现完全不足为奇。令人震惊的是公众对这项研究的反应。
《纽约时报》有吉娜·科拉塔(Gina Kolata),给她起了个误导的标题文章:研究表明,抗生素对阑尾炎有效。事实上,没有。超过四分之一的患者未能接受替代治疗,最终需要手术治疗。这是不好的。比如,如果有人写了一篇论文,说可以简单地用止痛药和β受体阻滞剂治疗心脏病发作,“只有”27%的患者会在一年内死亡,那会怎么样?这是值得庆祝的吗?这篇论文有太多的问题和问题,我只能用要点来说明。
在病人住院期间,给病人带来不便。当我为我的病人做腹腔镜阑尾切除术时,大多数在12到24小时内出院回家。该研究的非手术治疗组在医院接受了整整三天的厄他培南静脉注射。然后他们回家接受为期七天的口服抗生素治疗。这个的成本是多少?对医院获得性艰难梭菌结肠炎的耐药性和发展有什么影响?这对医院床位拥挤有什么影响?你愿意在医院的病房里无所事事地坐上三天吗?
手术技术。该研究的作者表示,他们选择开放阑尾切除术而不是腹腔镜手术的原因是,它在世界范围内的手术选择中更具有代表性,包括没有先进腹腔镜能力的第三世界国家。这些都很好,但第三世界正在迅速赶上西方。在美国,80%的阑尾切除术是在腹腔镜下进行的,随着微创手术前的老外科医生退休,这个数字只会继续上升。腹腔镜阑尾切除术老少皆可接受。我不限制术后活动。大多数患者在一周内就能恢复工作/锻炼。没有人在阑尾切除术后带着抗生素回家。与开放方法相比,感染并发症和疼痛感要低得多。
Non-inferiority。与阑尾切除术相比,该治疗组未达到非劣效性标准,故成功。这个标准是什么?哦,这是一个预先指定的,任意选择的24%的数字,作者几乎是凭空挑出来的。他们定的标准可真低。只要我们的失败率不超过25%,我们就可以宣告胜利!当然,论文中引用的27%的失败率的实际结果超过了任意定义的24%的临界值。但是,标准偏差,误差范围,p值,置信区间等等。另外,“不自卑”是一派胡言!t, Orwellian-sounding术语。
跟进有限。在这项研究中接受药物治疗的患者只被跟踪了一年。我想如果你说的是一个88岁的患有慢性心力衰竭和痴呆的人,那还好。但是对于22岁的他来说呢?41岁?这些病人大概还有比多活一年更长的时间。不是每个人都会复发阑尾炎,真的。但是其他的并发症呢?不久以前,我治疗过一个病人,几年前,她因阑尾炎而被寄予厚望地使用了抗生素。她出现了肠梗阻。她以前从未做过手术。 I had to explore her laparoscopically and the point of obstruction was due to a band of omentum stuck down against the cecum, creating an internal hernia. Underneath the omentum was a scarred, thickened, inflamed appearing appendix. I took her appendix out and lysed the adhesion. What about the rare case of appendiceal mucocele or even carcinoma that presents as “uncomplicated appendicitis”?
本文不应改变以证据为基础的最佳实践指南。对于无并发症的急性阑尾炎,最好的治疗建议仍然是腹腔镜阑尾切除术,通常在就诊后24小时内完成。非手术治疗也有作用。有些患者由于多种共病而不适合手术。有些病例即使经过彻底的术前检查,也不能确定是否为阑尾炎。有些病人使用不可逆的血液稀释剂进行充分抗凝,手术不得不推迟或完全推迟。有时某些病人会坚决拒绝手术。但这些情况应该是规则的例外。
从芬兰的研究中得到的教训显然不应该是:“我们需要开始将非手术治疗作为一种可行的、同样有效的治疗选择,提供给我们在急诊室看到的急性阑尾炎患者。”这篇论文实际上提出了与作者所暗示的相反的论点。阑尾炎仍然是一种外科疾病。最好的治疗方法是把那个无用的、肿胀的、多节的、腐烂的结肠附件从体内转移到一个金属肾盆的底部。
杰弗里·帕克斯是一名普通外科医生,他在自己的网站上写博客,Jeffrey公园,医学博士.
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