众所周知,在我的电子控制的心里,我有一个专门存放证据的地方。这是有原因的。作为医生,我们的首要工作是避免伤害我们的病人,但随之而来的使命是以某种方式帮助他们。问题是,在我们检验我们的理论之前,我们并不真正知道哪些治疗方法会帮助我们的患者(或哪些治疗方法可能会伤害他们),所以我们依赖随机对照试验或系统评价等方法来指导我们。在医学证据的层级中,轶闻介于直觉和谣言之间。这是我的。
几年前,我安装了心脏起搏器,因为我经常晕厥或昏倒。这种情况每周会发生几次,有一次,我的心脏停了13秒。我终于不再反对我的心脏病医生,继续进行手术。在过去的七年里,除了胸口上的伤疤和几次古怪的心跳,我没有任何问题,直到需要更换。
手术安排的前一周,我借机回顾了在我这种情况下使用心脏起搏器的证据。说实话:这是我以前没有做过的事。当我得到第一份工作时,我还没有开始我的医学训练,我不知道如何找到或解释医学杂志上的文章。从那以后,它就退居次要地位,而不是我每天都在使用的知识。
20世纪90年代有几项研究是关于起搏器在类似情况下的使用。其中一些研究是“历史对照”的,这意味着他们所做的比较是同一名患者在放置起搏器前后进行的。在其他研究中,患者被随机分为药物治疗组和心脏起搏器安装组。结果看起来不错。真的很好。80%到90%的患者报告他们的症状有所改善——这一结果导致了指南,建议“有明显症状的复发性神经心源性晕厥并伴有心动过缓”(心率缓慢)的患者使用起搏器。这完全符合我的情况,就心率而言,它不会比停止慢多少。
这些研究的问题在于它们不是盲目的。病人不需要花很多时间就能弄清楚他是否做过手术,或者是否在他的胸部皮肤下塞了一个钛设备。这导致一些研究人员质疑,这些改善是因为设备真的有帮助,还是因为侵入性手术永久性植入非常昂贵的设备的安慰剂效应强大到足以产生这么大的差异。所以他们决定做一个更好的研究(实际上是两个),在所有患者体内植入起搏器,然后在患者和医生不知情的情况下随机分配起搏器打开或关闭。
在第一项研究在美国,100名患者被随机分到这两组中的一组,但两组都接受了手术,两组实际上都安装了起搏器。不同之处在于,半数患者的心脏起搏器是关闭的,因此,虽然它们是真正的设备,但它们不应该对患者的症状有任何改善。虽然使用主动起搏器的那组确实表现出了一些改善,但远没有最初的研究那么令人印象深刻。但最显著的结果是,安慰剂组做得一样好。
和第二项研究?他们不得不提前停止招募病人,因为第一项研究的结果表明,考虑到手术的成本和风险以及缺乏益处,继续进行是不道德的。研究人员确实完成了对29名已经登记的患者的研究,结果是相似的:两组之间没有显著差异。
说实话,阅读这些研究让我有点左右为难。更换心脏起搏器不是一个特别危险的过程,但它也不是完全良性的。它也很痛苦和昂贵。为了更换一个可能已经关闭的设备而经历这些,这似乎并不谨慎。另一方面,我之前每周都会出现一些症状,但自从安装了第一个起搏器后就没有任何问题了。也许没有它我就会好起来。也许我是这一过程中真正受益的一小群人中的一员——这一小群人在这些研究中没有被提及。或许我只是对安慰剂上瘾了。
最后,我还是做了手术。这似乎是有效的。但我为什么要写呢?这当然不是为了帮助心脏病专家管理他们的病人。(我真心希望,如果这是你的工作,你自己也读过这些研究。)以下是我认为这个故事重要的原因:
1.医学是复杂的。有时候,看起来会成功的事情并不会成功。有时我们会发现,我们多年来练习的方法并不是一个好主意。在很多情况下,我们没有足够的信息来指导我们。有时,证据似乎与我们的个人经验相矛盾。(这是一个棘手的概念——经常被用来证明使用不可信的治疗方法是合理的。)但如果在其他治疗方法都失败的情况下,某种疗法似乎有效,或许值得一试。
2.我们研究人群,但我们治疗人群。医学研究的目标是确定一种干预措施是否可能帮助(或伤害)特定的病人。但每个人都是不同的,在我们尝试之前,我们无法确切知道他们会如何反应。虽然基于研究的决策是至关重要的,但我们永远不能忽视我们是在治疗人的事实。
3.你需要一个可以信任的医生,即使你是医生。当你亲自参与其中时,要做出理性的决定要困难得多。即使你能接触到医学杂志上的文章,并接受过解读这些文章的培训,拥有一个知识渊博、值得信赖的外部意见也是至关重要的。如果你不信任你的医生,找一个新的。
查德·海耶斯(Chad Hayes)是一名儿科医生,他在自己的同名网站(Chad Hayes, MD)上写博客。
图片来源:Chad Hayes