今天我花了几个小时讨论一个在我们生活的世界中变得越来越重要的话题,这个话题会让上一代的医生完全困惑。主题是归因。简单地说,应该如何决定哪些病人“属于”哪些医生?在更技术的层面上,应该采用什么样的算法来将患者,或对这些患者的护理过程,或与这些患者相关的特定质量措施与特定的医生联系起来?
以下是为什么这是一个热门话题。CMS正在迅速转向可供选择的付费模式.医疗补助计划正在向人头制度过渡。商业支付者正在与提供者达成“风险”安排。在我们周围,服务费正逐渐失去主导地位,取而代之的是一系列支付医疗费用的新方法.
在服务收费的“旧世界”中,谁提供服务,谁就得到费用。美元应该如何流动并不神秘。在“新世界”,一切都变了。在许多情况下,支付与质量指标挂钩。因此,例如,医生团体或综合卫生系统可能会根据“他们的”病人的表现而受到处罚或获得奖金。太多的再入院?点球。良好的血压控制?奖金。理论上很简单,但实际上很复杂。
先不考虑测量质量的局限性简化的方式在美国,这种安排要求把病人归功于医生。谁要对病人的再入院负责?是诊治病人的住院医生,还是在入院期间做手术的外科医生,还是在病人出院前后照顾他的初级保健内科医生?血压控制得这么好是谁的功劳?PCP,心脏病专家还是心理治疗师?你怎么知道谁是PCP ?
随着讨论的深入,很明显没有一种方法可以做到这一点。除了最简单的情况(例如,婴儿护理),归因模型的合理性取决于被问到的问题。简单地说,“谁负责”不再是一个简单的问题。
就在那时,我突然意识到,我们的前辈们绝对不会理解这种对话。我不知道你是怎么想的,但我记得在我接受培训的时候,谁是负责任的医生这一点从来没有含糊不清的。关于外科服务,毫无疑问是外科医生负责。他或她经常寻求医疗同事的意见,但保持对病例的控制,并对结果负责。在医疗服务方面,记录在案的医生同样拥有医疗服务。在门诊领域,大多数(保险)患者有一个容易确定的医生提供纵向护理。作为住院医生,这种责任感被不断灌输给我们,并被用来证明我们疯狂工作的合理性。
当然,我明白了。良好的护理往往需要许多人的专业知识。老船长对这艘船关怀备至有很多缺点.然而,一个很难确定负责任的医生的世界,就是一个失去了重大价值的东西的世界。
艾拉·纳什是一位心脏病专家,她的博客是听诊.