在我的职业生涯中,曾经有一段时间,旧病历被装在一个带轮子的铁丝篮子里送到病房,好几卷都是破旧的书页。在80年代的退伍军人管理局,那里仍然有一战老兵,他们在过去的半个世纪里从未在其他地方生活过,叉车不仅可以运送图表,还可以运送x光片,这些片还没有被送往处理器,以回收其中的银。
那个年代随叫随到的住院医生在第二天晚上有个执迷的晨间报告内科医生之前是无处可去的,他应该被安排一些东西,准备在第二天的入院会议上扑上去,所以选择性地、有时是随机地阅读过去的入院记录,让档案室工作人员的努力得到了赞赏。在此之前,主治医生和专科医生在离开停车场时,确实有一段时间需要把病人的病历放入当前的病历表中,所以我们中的许多人都变得相当擅长于费力地浏览一系列的病历,其中大多数与电话簿相似。
但在混乱中,我们学会了寻找每一份出院总结,那是对病历的简要总结、不确定准确性的体检结果、重要的诊断结果、一段记录病房里平淡无奇的日子或把病人送进ICU的意外事件的段落,以及所有重要的药物清单。有时他们在写出院处方的时候,脑子里还记得他们的口述。
也许更常见的情况是,他们是在一个月后被迫接受的,当时档案室的工作人员与资格认证委员会勾结,威胁要暂停负责任医生的临床特权。无论是及时完成,还是主治医生和自己约了两个小时来一次听写狂欢,医生们都明白,这些必须以一种有意义的方式来完成,因为做听写的人和正在进行长期办公室护理的人是同一类人。转录员提供的任何信息,即使是在签字之前没有被发现的打字错误,都构成了未来护理有序进行所需要的参考,因此它们被认真地视为一项任务,需要与住院治疗的其他部分一样,追求卓越。
这显然不是当代高科技医疗记录保存的现实。我读过的出院摘要似乎更空洞。住院的原因是从住院病人的病史和体检中复制粘贴的,塞满了从未真正做过的正常眼底检查的盒子,一个关于入院实验室的宣传,但没有提到随着住院治疗的进行,医疗保健如何改变了这些结果,太多的医院课程总结这个咨询师建议这个咨询师建议那个咨询师建议但是糖尿病这个词并没有出现在医院课程的任何地方即使在医院观察时血糖没有低于250毫克/分升。我过去常常收到被动地发给办公室的关于我已确定的病人的摘要的礼节性副本,即使我不需要作为医院的参与者。最后一批大约在五年前到达。我在医院做咨询时读到的大多数处方都是微不足道的,说实话,我不能说没有这些处方我就觉得被剥夺了什么。
一个问题可能是做总结的人对病人的未来没有什么重大的利害关系。在病人出院时收到的数据包中包含图表上的一个注释成为了它的目的。可悲的是,我们曾经不得不对专业同事负责,使顾问或初级医生或下一组医生能够在下一次入院时被要求负责,但现在这种责任似乎已经成为行政压力的受害者,这种压力把迅速作为比彻底或周到更高的价值。
尽管如此,我还是很困惑,一个病人竟然会有糟糕的血糖控制和多器官末端糖尿病后遗症。然而,这种毁灭性的情况并不值得被承认,尽管它显然与任何出院后的护理有关,更不用说下一次住院了。也许经常缺乏甚至误导的医院课程段落追溯其根源,作者没有亲自参与医院课程。在我们这个交接和实时书写取代了更知名的医生负责和延迟文件准备的时代,允许反映病人实际发生了什么,出院总结的作者可能没有其他资源,只有每个顾问放在他们的推荐部分的声音胶囊。然而,通过这样做,他或她从医生过渡到公司的抄写员,而不是一个非常准确的抄写员。
因此,如果我们不能再依赖出院总结来指导我们,我们是否可以找到一个合适的替代品来代替曾经简洁而恰当的出院总结所起的作用?我们在早上的报告中回到那个刻薄的主治内科医生贬低医院工作人员的话题。医生总是被要求在第二天之前了解实验室的发展趋势和x光结果。虽然出院总结没有什么细节,但如果做得好,它可以成为一个极好的索引,在一大堆杂乱无章的无关紧要的记录中找到合适的纸张。
如果总结参考了x光片,报告,甚至电影都可以检索。如医院病程注明贫血,可选择贫血相关研究。我们不再依赖摘要作为在哪里找到细节的索引。计算机检索将把所有的cbc按顺序排列,把所有的x光片放在另一个地方按研究类型排序,点击几下鼠标就能得到所有的咨询报告。如果总结中没有提到糖尿病,那也没关系。对静脉和毛细血管葡萄糖的完全顺序的统计,让我对糖尿病的控制做出自己的判断,而不是依赖于之前的主治医生的印象。
因此,尽管分类和检索先前信息的能力已经被充分取代,但在医院观察期间,5到10分钟对患者实际发生了什么进行强有力的沉思似乎被牺牲在了权宜之计的名义下。这一一度被珍视的医疗保健要素似乎不会很快恢复。
Richard M. Plotzker是一名内分泌学家。
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