每个初级保健医生都有这样的经历:我们把病人转介给心脏病专家、肺病专家或胃肠病学专家,然后得到一张便条,上面写着病人的症状与心脏、肺部或胃肠道无关。“不是我的部门。”
医学专业是按器官或器官系统组织的,而不是按症状组织的。这实际上使初级保健医生处于诊断专家的默认角色。我经常对局部症状不明显的患者说:“一旦我们知道是身体的哪个部位引起了你的症状,我们就可以从该器官系统的专家那里得到帮助,但在那之前,它取决于你和我来弄清楚。”
几年前,我花了很长时间才正确诊断出一位老年妇女的呼吸短促。它是在大约一年的时间里逐渐发展起来的。她有吸烟史和轻度慢性咳嗽。她还患有糖尿病和高血压。我给她做了胸部x光片、肺功能检查和超声心动图,然后我才意识到我还没有检查她的血计数。结果发现她患有慢性胃炎引起的缺铁性贫血。这是我永远不会忘记的教训。
在我们和每个病人相处的15分钟里,我们有时会过快地把注意力集中在我们面前最明显的症状上。如果我们的支持人员在我们进入房间之前就将病史记录在电子病历中,这种情况就更有可能发生。我经常提醒自己花时间仔细倾听病人自己的故事,并在开始检查之前简单地观察。
几个星期前,我见到一位四十多岁的妇女,她有轻度哮喘和稳定的抑郁症病史。她作为“分诊”出现在前台,被抬进我们的“创伤室”,喘着粗气。几天前,她去了一家免预约诊所,医生给她开了一种治疗支气管炎的抗生素,但从那以后,她的呼吸越来越急促。
“我不知道自己是不是恐慌症发作了,”她急促地深呼吸着说。“我的手都刺痛了,胸口也一直有压力。”
她的氧饱和度正常,血流量峰值也比我们之前记录的值好。她的肺非常干净。她的心率在120多,心电图正常。
我快速地工作,慢慢地说话,试图让她放松,我检查了她的腿是否肿胀,小腿是否有压痛,还检查了她的皮肤温度。她的手冰冷而苍白。
“是的,你喘不过气来,”我说。“这就是你的手刺痛的原因。我给你优惠价。让我们给你吸点氧气,这样你就能慢一点呼吸了。”
她感觉好多了,呼吸频率也稳定下来了。由于胸部压力过大,她需要被送往医院进行进一步检查,以排除心脏病发作或肺栓塞的可能性。
我写好了纸条,把它递给了救护车服务员。我记得我把“远端苍白”作为我的检查结果之一。在我的脑海里,我想知道这是否是另一个以呼吸短促为表现的严重贫血病例。在免预约诊所,她可能只是被归类为胸部感染,因为这似乎是最简单的诊断。
第二天从医院打来的电话让她的症状变得清晰起来:她的肌钙蛋白正常,d -二聚体呈阴性,但她确实严重贫血,血红蛋白只有6,是正常水平的一半,而且去年她的月经不规律,异常沉重。她还服用了大量的布洛芬,但她的胃镜检查显示只有轻微的胃炎。所以她呼吸短促的原因,最终,是妇科疾病——虽然任何类型的贫血都应该在鉴别诊断中,但我们通常不会想到这种症状。
一个简单的床边观察显示她可能贫血。
作为初级保健提供者,我们确实需要管理许多常见的慢性疾病,而且随着时间的推移,这个问题正变得越来越复杂。但是我们作为一线诊断医生的角色可能没有得到充分的重视和重视。为了服务我们的病人,我们需要不断磨练我们的诊断技能。即使在我们将病人转介到急诊室或专科医生的情况下,我们也需要积极考虑超出我们参与或责任范围的诊断过程,这样我们自己就能成为越来越好的诊断医生。
如今,我们有各种各样的工具来查找治疗方法,即使是最深奥的疾病,一旦我们对诊断有了大致的了解,我们就可以很容易地查找具体的标准。挑战在于做出初步的广泛评估,从而得出最终的、具体的诊断。这是一种不容易在医学院教授的技能,因为它涉及同时衡量多种可能性,并从患者的病史、实验室检查和检查结果中筛选无数无关的细节。只有实践经验才能教会我们这样做,但前提是我们要培养一种好奇的心态,并对诊断过程进行个人投资。
在我读过的所有质量文献中,很少提到准确诊断的价值;我们是否过于关注简单的内务参数,只衡量那些容易衡量的东西?从医疗事故统计数据来看,诊断失败和延误占了初级保健索赔的大部分。这表明,患者最重视和最期望的是得到正确的诊断。也许我们需要重新定义医疗保健的质量,从准确诊断我们的患者呈现给我们的东西开始,然后再深入了解血糖、血压、处方ACE抑制剂、阿司匹林和β -受体阻滞剂等指标。
乡村医生是一位家庭医生,他的博客在乡村医生写道:.
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