“了解病人是谁,比了解病人得了什么病更重要。”2500年前希波克拉底(Hippocrates)说的就是这样,今天依然如此。
不幸的是,医生不再了解他们的病人。全科医生工作过度,工资过低,必须在十分钟内接送病人进出办公室。专家们倾向于治疗检查,而不是病人,并通过做一些通常没有必要的手术来谋生。
无论我在世界各地旅行,我都发现同样的问题——全科医生太少,专家太多。医患关系已经失去了治愈的力量。医生们都忙着做错误的事情。病人被简化为实验室检测结果的集合。
医疗错误太常见了,因为每个专家都在治疗(或者更可能是过度治疗)自己的宠物器官。没有人会考虑到整个患者的情况来组织一个全球性的、综合的、安全的、有效的治疗计划。
医生与病人交谈的时间越少,他们所做的检查和治疗就越不需要、越昂贵,而且往往是有害的。
医学是如何变得如此由专家主导的?是什么力量阻止初级保健发挥应有的中心作用?
这一切都始于1910年的Flexner报告。以前,美国的医学教育是一团乱麻,助长而非阻止了江湖骗子。很少有一份报告有如此大的影响力。入学和毕业要求变得严格。医学教育更多地基于科学,而不是轶事。医学院教学规范化和质量控制。当时现有的医学院有一半以上关闭。
弗莱克斯纳的医学教育改革带来了如此迅速而显著的改善,很快,新的美国模式在全世界都产生了影响。
但是,在这场原本美妙而基础的医疗改革中,有一个严重的缺陷——这个缺陷现在困扰并扭曲了全世界的医学教育和实践。
Flexner的理想模式是基于约翰霍普金斯大学的医学院,当时和现在都是医学教育的领导者。霍普金斯大学是美国最早的大学之一,非常重视部门专业化和研究生产力。
在任何医学院中,最强大的院系都通过高报销的医疗和外科手术,吸引了最多的研究资金,并产生了最多的临床收入。初级保健教学和实践一直被医疗中心严重贬低,因为它们两者都不做。
初级保健最擅长的是照顾好病人这种单调乏味、经济上没有回报的工作。初级医疗在提升机构声望和利润方面做得最差。
我们有太多的专家和太少的初级保健医生,因为专家被医疗机构高度重视,尽管初级保健医生对良好的病人护理更重要。
Fadi Munshi是沙特阿拉伯卫生专业委员会研究生医学教育主任。我已经请Munshi医生讨论了医学教育的不平衡以及对此可以做些什么。
Munshi博士写道:“1961年,几乎一半的美国医生是全科医生;到2014年,这一比例有所上升拒绝1 / 3。
全球初级保健医生极度短缺,需要制定一项战略,满足每个国家的劳动力需求,而不仅仅是医学院和培训医院的偏好。
各级医学教育的目的是培养专家,而不是初级保健医生。大多数医学院侧重于以医院为基础的培训和围绕各种专业组织的学生测试。课程在将重点从社区进行的初级保健转移到医院的专门培训方面发挥着至关重要的作用。
研究生住院医师培训也越来越亚专业化。通常情况下,我的内分泌科医生同行,他们在医学培训上花了10年或更长时间,只会治疗那些非常特殊的患者,通常是偶然的甲状腺问题。难怪我们过度治疗甲状腺疾病,而对许多更紧迫的医疗问题治疗不足。
与初级保健实践相比,超级亚专科实践是否能改善人口健康?还是强调初级保健实践的卫生保健系统在服务公众需求方面更有效和高效?
来自多个国家的集体证据研究表明以初级保健为重点可带来更好的预防服务、易于获得和降低成本。
初级保健医生与专科医生的最佳比例尚未精确确定,但一个系统中至少有50%至60%的医生是初级保健医生,可能会有更好的健康结果、更少的医疗错误、更低的成本和更高的患者满意度。
这是病人想要和应得的——容易获得医疗保健;有足够的时间和医生在一起了解情况并参与决策;成本较低,劳动力按专业组合分布良好。当医疗保健由专家实践主导时,家庭没有初级保健医生的定期随访,治疗变得雾化。这也给二级和三级保健医生增加了负担,他们在提供初级保健工作方面缺乏培训,并大大增加了卫生保健的总成本。
专业主导的实践也导致预防保健服务不足,疾病发现较晚,难以管理常见的慢性疾病,如肥胖、糖尿病、高血压和心脏病。2022年卡塔尔世界杯积分榜
我认为,本科和研究生医学教育应该更好地与卫生保健系统的需求相一致,而不是与医疗机构的偏好相一致。
本科课程应该在教学和测试中提倡一种多面手能力为基础的方法。临床轮转应更多地集中在社区的初级保健中心,而不是在医院住院部进行专业培训。
医学院的考试应该是全面和综合的,而不是目前普遍的基于学科进行考试的做法。一个典型的病人不会在他的额头上贴着一个标签,写着“我是一个外科病例”。
医学研究生教育还应增加初级保健培训计划的灵活性,包括其持续时间和设计。一些国家正在试验新的模式。加拿大将家庭医学住院医师培训项目缩短至两年。在古巴,每个医生在医学院学习六年之后必须完成三年的家庭实习。只有30%的学生继续深造。
是否提高初级医生与专科医生的比例,这个决定太重要了,不能留给医学院和专科培训项目。他们在专业护理方面有内在的利益冲突。任何国家的公共卫生都应该放在第一位,医学院和培训项目的激励措施应该与国家的卫生需求和患者的利益相一致。”
非常感谢Munshi医生的清晰分析和切实可行的改革建议:医学教育应该以患者为中心(而不是以程序为中心);多在社区而不是医院;关注风险/收益;关注国家的需求,而不是医疗机构的需求;教书不害人
弗莱克斯纳本人曾表达过对公共卫生的雄心,即医生将成为一种“社会工具……其功能将迅速变成社会和预防,而不是个人和治疗。”2022卡塔尔世界杯预选赛排名除了反吸烟运动产生了巨大的有益影响,这一目标从未实现过。
未来尚不明朗。高科技医学的前景从未如此广阔,其实际表现也从未如此糟糕。我们需要在推进医学科学的真正奇迹和夸大炒作与对其风险和成本的常识认识之间取得平衡。我们需要让病人回到医疗的中心,而不是只专注于盲目的测试和程序驱动的医学。
最明显的是,我们需要改变财政激励。初级医生的报酬应该更高,专科医生的报酬应该更低。与病人交谈的费用更多,测试和程序的费用更少。过度治疗的抑制因素;正确护理的激励。如果初级保健医生根据他们的价值获得报酬,那么他们将会更多。
艾伦·弗朗西斯是杜克大学的精神科医生和名誉教授。他在赫芬顿邮报.
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