1979年,当我在瑞典开始第一次实习时,我的上司是一位50多岁的心脏病专家,他说话很慢,带着南方口音——是的,那里也有南方口音,有点让人想起丹麦语,说的地方离我的上司长大的地方不远。
在心脏病学成为一门程序性专业之前,他是老派心脏病学的缩影。他通过听诊器的听诊诊断出心脏杂音,他甚至声称他可以听到心脏病发作患者微弱的心脏摩擦或肺部杂音。他似乎具有神经科医生的气质——缓慢而有条不紊的诊断大师,在当时和今天的某种程度上,对他们诊断的大部分疾病的治疗都很有限,甚至没有治疗。
1979年,彩色多普勒超声心动图还没有发明,我工作的地方也没有冠状动脉造影。心脏病学是一个纯粹的认知专业。心绞痛是心脏病专家治疗的最重要的疾病,是根据病史、体格检查和最多一次应激性心电图来诊断的。
在短短二十年的时间里,心脏病学成为了一门程序性专业,心绞痛的诊断和治疗成为了核成像、冠状动脉造影、心脏支架植入和搭桥手术的高科技。心绞痛的观点集中在支架上,“关键”病变。
但仍然有人死于心脏病发作,即使在血管造影和正常的核压力测试中只有轻微的阻塞。有典型心绞痛症状的病人被告知他们患有非心源性胸痛如果他们的应激性心电图异常但核扫描正常,或者如果心电图和扫描异常,但血管造影显示没有严重狭窄。100多年来,“假性心绞痛”一词被用来描述这种综合征。
每隔几年,我都会问哪个心脏病专家看起来最平易近人,每次我得到的基本上都是相同的答案:血管造影胜过MIBI, MIBI胜过心电图,心电图胜过临床病史,有点像石头剪刀布的老游戏。
具有讽刺意味的是,在1973年,也就是我进入医学院的前一年,哈维·肯普创造了“心脏综合征X”这个术语,用来形容冠状动脉正常的心力型心绞痛。我们现在对这种情况背后的机制有了一些了解,这也导致了一些证明和研究它的技术,但诊断主要是临床的。我们基本上不做冠状动脉造影注射腺苷或乙酰胆碱,测量冠状动脉血流储备,单光子发射计算机断层扫描,正电子发射测试或压力心脏磁共振成像,至少不是在Cityside医院。我们了解到的一件事是,这种情况在20%到30%的病例中确实会无情地发展,并导致一些患者心脏病发作和死亡,尽管这种情况最初被认为非常罕见。
在过去的二十年里,心脏病学最引人注目的发展可能是我们对非关键胆固醇斑块破裂的理解,这种斑块小到在常规心电图或核压力测试中无法检测到,占所有心脏病发作的85%左右。
所有的血管造影,选择性支架和心脏旁路手术都是心脏病专家一直在做的。在急性冠状动脉综合征中,即不稳定型心绞痛或没有典型心梗心电图改变的心绞痛,紧急心导管置入术仍有重要作用,但其在稳定型心绞痛或无症状冠状动脉狭窄中的作用充其量是有争议的。
所以,现在心脏病专家不得不承认他们的血管造影是最不完美的残疾和死亡的预测者,他们的支架除了在急性冠状动脉综合症中不能挽救生命,越来越多的病人将在血管造影中没有显示的冠状动脉疾病的医疗管理中挣扎。他们可能会发现自己在对一种不完全了解的综合征的医疗管理上修修补补,根据病人的主观病史和临床经验来选择药物和剂量。
钟摆摆回来了;一个圆似乎完成了。心脏病专家会再次成为缓慢而有条不紊的内科医生吗?
“乡村医生”是一位家庭医生,他的博客是一位乡村医生写道:.
图片来源:Shutterstock.com