因为医院是昂贵的和经常造成伤害,有更大的关注减少医院使用。这种关注已经成为众多政策干预的基础,最引人注目的是对可支付医疗法案减少医院再入院程序(HRRP),这惩罚医院再次住院的比例高于预期。HRRP的动机很简单:重新接纳率,出院病人的比例在30天内返回医院,多年来一直或多或少平,减少这种速度将省钱和潜在改善护理。这是大新闻,HRRP处罚的时候,政府官员开始报道,国家医疗保险患者再入院率下降。
使用观察上升状态
但在这段时间里,进入关注另一个现象是:增加使用的观察状态。当病人需要医院服务,有两个选择:病人可以承认接受住院治疗或“承认观察。“当病人承认观察他们本质上仍然得到住院治疗,但从技术上讲,他们是门诊病人。由于各种原因,我们看到病人承认“住院”地位的下降和上升要观察状态。这两个现象——再入院的下降和增加观察——似乎相关。
我——和其他人公开谈论我们担心再入院的下降是由增加观察招生。一个分析由大卫银行和Steffie Woolhandler卫生事务博客指出,大部分的发生率下降可能占增加观测状况和增加返回到急诊室,并没有导致重新接纳。两个月后,一块克莱尔Noel-Miller和基思•伦德也卫生事务的博客,发现最大的医院再入院的下降似乎已经大幅增加其使用的观察状态。似乎再入院的下降在很大程度上是将人作为“观察”,管理上降低发生率不改变护理。
新数据
现在有一个很棒的,高质量的研究在新英格兰医学杂志》上这需要这个话题。作者直接检查的医院是否降低了再次住院的比例是相同的那些增加了观察状态,发现没有相关性。一个也没有。如果你寻找一个完全不相关的两个变量的散点图,看看图3的纸。最好的阅读前的证据研究没有证明是事实。这让我想起我们都相信,优秀的观测数据的基础上,妇女激素替代疗法是救生与心血管疾病。这成为标准治疗,直到有人进行了一项随机试验,发现激素替代疗法提供了这些病人。这就是为什么我们做研究——它向前移动我们的知识。
我们现在在哪里?
那么,这给我们吗?再入院是ACA的政策一个本垒打?这是我们所知道的:HRRP,最有可能的(我们没有控制)导致更少的病人被重新去医院。第二,HRRP似乎并不负责观察的增加。
这是我们所不知道的:对患者再入院的下降是一件好事吗?它似乎是显而易见的,但是如果你仔细想想,你意识到重新接纳率是一个利用措施,不是一个病人的结果。这是一个测量的频率病人使用住院服务的30天内放电。利用措施,对自己说,不要告诉你是否在乎是好还是坏。所以真正的问题是——HRRP提高基础护理质量吗?可能是我们改善了护理协调,医院和初级保健提供者之间的通信,并确保良好的后续。这可能发生在一些地方。或者,它可能是我们刚刚更难,老,虚弱的女人与心力衰竭坐在急诊室承认如果她出院在过去的30天。这也可能发生在一些地方。但多少是前者还是后者? Until we can answer that question, we won’t know whether care is better or not.
无法理解为什么发生率有所下降,我们也不知道HRRP已经影响了其他医院应该关注的事情,比如死亡率和感染率。如果你的父母与肺炎住院,你的首要任务是什么?大多数人会说,他们希望他们的父母不要死去。第二个可能,避免严重的并发症,如卫生保健相关感染或下降导致髋部骨折。另一个可能是活得有尊严和尊重。是的,避免被重新接纳就好了,但至少对我来说,避免死亡和残疾的相比就相形见绌了。我们知之甚少的潜在溢出效应重新接纳处罚的事情最重要。
这里我们研究——一个好消息,说再入院,因为更少的人被重新到医院,不是因为人们承认观察状态。这很重要。但是真正的挑战是找出病人是否更好。他们是住院后更有可能还活着?他们有更少的功能局限性?更少的痛苦吗?直到我们回答这些问题,将很难知道这个政策使我们想要的类型的差异。这是科学的点——使用数据来回答这些问题。因为我们都有自己的观点,但最终,它是重要的数据。
阿施施Jha卫生政策和管理副教授,哈佛大学公共卫生学院,波士顿,MA。他的博客一盎司的证据并可以在Twitter上找到@ashishkjha。
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