得到一组卫生政策专家在一起,你会发现附近的一个通用的协议:我们需要更多的卫生保健的透明度。透明度背后的概念是简单;更大的可用性数据提供者的性能帮助消费者做出更好的选择和激励供应商改善。还有一些证据建议它的工作原理。在纽约州,心脏手术报告生效之后,一些表现最差的外科医生停止练习或搬出状态和整体结果改善。但当谈到医院护理,透明度的影响已经那么明显了。
在2005年,医院比较,全国的网站由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS),开始公开报告医院性能过程措施——其中许多是基于证据的(例如,使用阿司匹林对急性心肌梗死病人)。到2008年,证据显示公开报道已经极大地提高了坚持这些工艺措施,但其对病人预后的影响是未知的。几年前,安德鲁·雷恩发表了优秀论文在卫生事务检查,发现3年以上医院比较生效后,没有有意义的对病人预后的影响。这是一个图的纸:
纸媒体广泛的报道;许多人认为这是公开报道的失败。别人不知道这是一个失败的医院比较,数据难以分析。一些批评者反驳说,瑞安只检查了时间公开报道工艺措施的效果,并将采取公开报道的结果(即。实际上移动针死亡率),降低死亡率。,并于2009年CMS开始这么做的——公开报告死亡率几乎每一个医院。它会工作吗?它实际上会导致更好的结果吗?我们不知道,决定找出。
公开报告医院死亡率改善结果吗?
在一个纸5月30日发布在《内科医学年鉴》上发表的,我们——由才华横溢和多产的凯伦Joynt——检查病人的结果自2009年以来,发生了什么事当医院死亡率开始的公开报道。当然,公开这些信息会促使医院提高。的逻辑是合理的,但数据告诉一个不同的故事。我们发现,公开报道的死亡率没有对病人预后的影响。我们看每个子群。我们甚至对那些被标记为坏的表现,看看他们会提高更快。他们没有。事实上,如果你是要忠实于数据,你就会得出这样的结论:公开报道减慢的速度改善病人的结果。
为什么医院绩效的公开报道这样做小改善护理吗?我认为有三个原因,如果我们选择,我们可以解决。首先,医院比较已经成为麻烦,现在包括许多(可能几百)的指标。因此,消费者敢于导航网站可能与大量的可用数据斗争。
其次,相关的问题是,所有这些数据的爆炸使得很难区分什么是重要的,什么不是。例如:机会,你将会死在心力衰竭的住院吗?重要的。机会,你将收到一个评估你的射血分数在住院吗?(部分是因为每个人都这么做——全国平均水平是99%)。埋在噪声信号,也就不足为奇了,似乎没有人注意,结果是小实际影响病人的结果。
第三个问题是如何计算死亡率的措施。CMS模型使用贝叶斯“收缩”估计,试着考虑基于低病人量的不确定性。这种方法是有价值的,但它的设计是非常保守的,倾斜强烈向保护医院的声誉。例如,网站只确定了23的4384医院,照顾心脏病患者是比国家利率——大约0.5%。事实上,很多小医院有一些最严重的心脏病治疗的结果——然而,方法是为了确保大多数人考虑平均水平。如果一个公共的成绩单给医院一个及格分数的99.5%,我们不应感到惊讶,在激励改进的影响不大。
修复公开报道
有具体的事情,CMS可以公开报道做得更好。一是简化报告。CMS是朝着这个目标,迈出重大步伐关于发布新版本将率美国医院一个五颗星根据他们的表现在60左右的措施。而星评级的简单性是好的,当前的方法结合有用措施,那么有用的,并使用加权方案临床不直观。相反的一组值,CMS可以构建一个工具,可以让消费者创建自己的星评级基于个人价值观,这样他们就可以决定哪些指标问题。
另一个步骤是改变医院的方法计算收缩估计性能。当前方法重量太少了医院的历史性能和更广泛的volume-outcome关系。有技术、方法论的问题,可以解决的方式识别更多的医院作为动力的可能异常值和创造更多的改善。决定只确定医院的一小部分作为异常值是一种选择——而不是内在的公开报道。
最后,CMS需要使用更多的临床资料和及时的数据。当前的死亡率数据可以在CMS表示关心是2011年7月至2014年6月,所以样本的平均病人心脏病发作近2年半前。为医院很容易把数据作为病人想知道老数据仍然是有用的。鉴于几乎所有美国医院已经使用了电子健康记录,它不应该很难获得和建立风险调整死亡率模型优越和保持电流。
这将是不容易,但它是可行的。我们从纽约州的经验以及早期的医院比较公共报告可以有很大的影响,当有相当大的变化是什么报告和组织都有改善的动机。但几乎每个人都得到一个及格分数的网站很难导航和区分的措施并不重要,那些不改进就没有发生。我们正在透明我们可以说是透明的。底线是:如果透明度值得做,为什么不做呢?谁知道呢,它甚至可能使护理更好医疗体系和创造更大的信任。和不值得额外的努力吗?
阿施施Jha卫生政策和管理副教授,哈佛大学公共卫生学院,波士顿,MA。他的博客一盎司的证据并可以在Twitter上找到@ashishkjha。
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