如果你想了解美国医疗保健系统的症结所在,看看透析行业就知道了。《纽约时报》最近刊登了一篇文章,UnitedHealthcare起诉透析连锁公司计费不当,提供了一个预先准备好的案例研究。
简而言之,美国肾脏协会(American Renal Associates)连锁透析诊所将穷人排除在政府的保险范围之外,而加入了联合医疗集团(UnitedHealthcare)的私人保险,这样诊所每次治疗就可以收取4000美元的费用,而不是200美元。一个名为美国肾脏基金会(American Kidney Fund)的患者维权组织用美国肾脏捐赠的资金支付了患者的保险费。美联航起诉美国肾脏公司收费过高。
那么谁是好人,谁是坏人呢?
从我在文章中看到的(这个故事总是有更多的内容),看起来美国肾和美国肾都有责任。但要理解他们行为的动机,我们必须看看透析的政治和经济。
透析对肾功能受损的人来说是一种挽救生命的治疗方法,但它很昂贵。医疗保险主要是针对老年人的计划,但它也包括残疾人和终末期肾病患者(即透析患者),无论年龄大小。这项权利早在1972年就被增加了,以确保患者不会因为缺乏透析资金而死亡。医疗保险的覆盖范围会随着时间的推移而生效,因此拥有商业保险的人会先使用自己的计划,然后再转向医疗保险。一旦有了医疗保险,他们仍然要承担一部分费用,除非他们足够贫穷,有资格申请医疗补助。
所以官方上政府为透析买单,但实际上它真的这么做吗?事实上,政府从医疗保险和医疗补助计划中获得的补偿是如此之低,以至于如果诊所只能完全依赖这些支付,他们就会倒闭。诊所通过向私人保险公司收取高额——甚至是敲诈——费用来弥补损失,因此文章中提到的报销差额为20倍。结果,这些诊所100%的利润都来自他们为数不多的商业病人。从经济角度来看,商业病人是诊所唯一关心的病人。
与此同时,诊所业务本质上是费森尤斯和达维塔之间的双寡头垄断,这就是为什么商业费率会如此之高。有趣的是,像American Renal这样仅存的几家独立游戏公司有时甚至比大公司更有侵略性。(这里有一个与马丁·什克雷利(Martin Shkreli)的有趣类比,他因为将大型制药公司的定价策略发挥到逻辑极致而陷入麻烦。)有趣的是,如果你看看美国肾脏网站你会发现他们真正的客户是肾科医生;他们不是以病人为中心的。
那美国肾脏基金会呢?这似乎是一个为ESRD患者支付保险费的好人。但它的资金绝大多数来自两大透析公司,这两家公司获得了惊人的投资回报,因为保费远远低于透析公司获得的报销。这两大巨头基本上瓜分了市场,所以他们肯定会从自己的贡献中获益。更多的ESRD患者获得商业保险意味着更多的利润。事实上,如果你想了解American Kidney与透析业务的紧密联系,了解到接受肾移植的病人不再需要透析就没有资格获得American Kidney的补贴是很有启发意义的!
对于像American Renal这样的小公司来说,情况就完全不同了。他们不能把钱捐给“美国肾脏”就指望能得到好处,因为大部分价值都会流向他们的大竞争对手。American Renal的策略似乎是将保险覆盖的特定患者作为目标,然后这些患者就会成为American Renal的患者。这显然是不可以的。但是,嘿,他们可能认为他们自己的意图和他们的大竞争对手的做法并没有什么不同,他们认为他们可以侥幸逃脱。
顺便说一句,类似于American Kidney的药物也适用于其他疾病领域,特别是那些只有一种或两种昂贵药物可用的疾病。制药公司支付保费,并通过报销药品销售收回更多的投资。
所以我认为美联航能接受American Renal和American Kidney的挑战是件好事。但我也注意到,他们——以及其他医疗保险计划——仍然太害怕报复,不敢对行业巨头下手。
大卫·e·威廉姆斯是总裁,健康企业集团和博客健康的商业博客.
图片来源:Shutterstock.com