在一个繁忙的急诊科轮班期间,我的电脑显示了我的下一个病人的病情和位置:10号床上的一位女性,她被标记为“消化道出血”。为了确保这个病人的病情稳定,我差点就跑到10号床上去了,但后来我注意到还有订单,所以我的急迫感减轻了。
“我知道你已经看过10号病房的病人了,”我开始对分诊医生说。
“是的,她都准备好了,”他回答道,没有离开电脑。“你可以去看下一部。”
我不明白“一切就绪”是什么意思,就要求对方澄清。
“这是不是说你已经见过她了,还留着她?”
他转过身来面对我,声音里充满了烦恼,他半心半意地试图向这位头脑简单的急诊室医生介绍急诊医学的新方法。我不是跟在职人员说过"医生分诊"协议吗?
“我说她都准备好了。我给她下了命令,所以你可以去看下一个病人。”
他突然转过身来,把注意力转移到他还没完成的图表上。
我面对着他的后脑勺,想知道在电脑上输入命令怎么会让对消化道出血的彻底评估变得不那么紧急。
医疗保险和医疗补助服务中心(Center for Medicare and Medicaid Services)建立的急诊医疗新方法包括“从门到提供者”的时间,以确保最大限度的报销。采用这一指标的原因包括提高了患者安全性,减少了未被检查率和提高了患者满意度。理想情况下,无论病人的敏锐度如何,人手充足或人手过剩的急诊室都可以提供及时和适当的护理。然而,这种满员或人员过多的急诊室并不多见。
在规定的30分钟目标时间内让病人与医疗提供者面对面,在一些部门引发了狂热。医生在系统中同时注册多个病人以“停止时钟”,因为他们知道他们不能立即被看到,这是急诊室在这个新的指标世界中生存的一种绝望的方式。一个分诊板显示了病人和指定的提供者的集合,给人的印象是这些病人已经被评估并且情况稳定。这种误导性的视觉线索阻碍了多年来促进患者安全的分诊过程。
分诊医生将护理交给科室医生会更安全,但也会带来两个潜在的问题。分诊医生知道病人对任何特定病症的所有潜在诊断,因此更有可能过度检查。他们不能在分诊时进行完整的身体检查,也不会对病人进行重新评估。其次,病情较重的患者可能处于不利地位,因为多名急诊医生参与了他们的护理,增加了出错的可能性。
在现实中,在不同敏锐度的患者中标准化上门到提供者的时间是一种会带来风险的做法。患有喉咙痛的患者可能要比心脏病发作的患者等待更长的时间,但这样做不会造成长期后果。分散资源,以适应低敏锐度患者与高敏锐度患者具有同样的紧迫性,这对后者是一种伤害。工作人员争先恐后地赶在30分钟内将所有患者送到医院,但这无法为病情较重的患者提供安全、适当和快速治疗所需的关注,从而为发病率和死亡率打开了大门。这就是为什么分诊这个概念最初被提出的原因。
斯宾塞·南(Spencer Nam)在《医疗保健质量衡量的悖论》(Paradox of Quality Measures in Healthcare)中解释说,制造业首先提出了质量改进的概念。分析了制造的步骤,揭示了相关的指标。相反,病人的护理并不遵循一个统一的、循序渐进的过程。他写道:“一旦患者在医院或医生办公室登记,患者就会遵循独特的护理路径……在没有标准化流程的情况下依赖于指标,会导致一些患者护理决策是关于报销的,同时增加了跟踪与患者结果无关的措施的行政责任。”这些指标不仅没有提高效率和有效性,反而成为了系统的沉重负担。”
度量标准不能改善缺乏标准化过程的系统。不同的疾病和急性症需要截然不同的治疗方法,这在整个概念上都是一个障碍。
CMS引入了影响全额报销的其他三个基准:出院患者从急诊科到达急诊科离开的中位数时间,住院急诊科患者从急诊科到达急诊科离开的中位数时间,以及住院患者的入院决策时间到急诊科离开时间。可能面临收入损失的医院,难道不能利用这些质量指标来威胁医生,如果他们达不到指标,就减薪,甚至解雇他们吗?医生受到系统效率低下和人员短缺的束缚,可能被迫根据工作保障而不是良好的医疗实践做出临床决策。如果患者需要进行CT扫描并进行口腔造影剂扫描或进行长时间的撕裂修复,这些手术可能会使他们超出CMS建立的目标评估时间,医生可能会选择放弃扫描或在修复上偷工减料以维持他或她的生计。这些决定不是基于最好的病人护理。
在一场旋风般的尝试中,为了最大限度地满足报销费用的任意指导方针,护理不那么关注问题,从而增加了系统的成本和患者的风险。与任何任务一样,当速度得到奖励时,质量就会受到影响。在繁忙的急诊室,条件反射测试正在取代病人真正需要的东西:由合格的个人进行适当的医疗评估。这比在电脑屏幕上点击方框要花费更多的时间。CMS的目标是通过上门服务时间和其他急诊科指标的指导方针来简化护理,对那些不达标的人处以经济处罚。真正要为此付出代价的,无论是字面上还是形象上,都是病人。
回到10号床的病人,作为一个头脑简单的急诊室医生,看到数百美元的测试正在等待,我觉得有必要亲自评估她的胃肠道出血。到了床边,我看到一个没有痛苦的女人,正在接受静脉输液和心脏监护。简单的病史是阴性的通常有关出血的症状,我进行直肠检查。深色大便呈愈创木酸阴性。
“有意思。”我大声地想。“你最近吃过什么红色的东西吗,比如甜菜?”
“哦,是的,”她回忆道,对我的心灵感应能力感到惊讶,“昨天我吃了一份美味的甜菜沙拉!”
我微笑着安慰她说她没事。
那是一份很贵的沙拉。
Aida Cerundolo是一名急诊医生。
图片来源:Shutterstock.com