当罕见的癌症诊断出患有腹部间皮瘤的未来,进化生物学家和作家,斯蒂芬·杰·古尔德,将他的注意力转向统计;具体地说,与肿瘤生存的集中趋势。集中趋势,平均(平均),中位数和模式——项目像摩天大楼在一个密集的城市和汇总报表的统计分布。
“平均”是有意义和无意义的。平均的平均效用是零。考虑一场赌博:硬币扔在那里得到50美元,如果土地正面和失去了50美元,如果土地反面。(净)平均收益抛硬币,如果硬币扔数以百计的时间,是零。但没有人认识到:你得到50美元或失去50美元。平均两次是错误的:它在估计有些和低估。但这个赌博的平均重要信息。它可以帮助你决定如果你能让人们玩这种赌博上获利;你不会盈利,除非你收取少量费用的赌博。
中位数是一个分布的中点。古尔德的癌症生存中值为8个月。这意味着一半一半(不幸的)住不到8个月,一半一半(幸运的)住八个多月的癌症。受异常值影响的意思是但中并非如此。例如,考虑孟买的亿万富翁。他们提高城市的平均收入,而不是平均收入。偏态分布的影响的意思是,中位数。换句话说,中位数(孟买的贫民窟)隐瞒偏态(宝莱坞)。
古尔德,称在他的经典文章“中位数不是消息,”忽视了中位数生存但看着偏态的分布。分布是右侧:一些间皮瘤患者大幸运与生存很幸运。古尔德最初沮丧时他发现他的癌症的生存中值是那么短。古尔德是一个乐观主义者。他是处理一个粗略的手但不会不战而降。他的乐观,战斗,增加他解开地理分布:第一,希望他可以幸运的一半的分布,然后希望他能一个离群值的偏态分布,然后希望他被给予的治疗,一个实验性的鸡尾酒,能够使他幸运的例外。
古尔德住二十年后他的诊断,也许在某种程度上,因为他的乐观,尽管我们不知道,乐观了。古尔德不确定,他将是一个局外人。他没有选择长期积极的尾巴:他希望他。很容易,他可以解决他的事务,写遗嘱,走遍了世界相信他只有八个月的生命了。对于每一个乐观古尔德与间皮瘤居住二十年,可能有十只乐观的高质生活两个月。
古尔德的故事的核心是循证医学(EBM)的紧张局势。严格来说,这不是一个紧张,但是起义。循证医学是由集中趋势-平均在别人。但是平均数是由不同的个体。变化是一个不争的事实。理论是灰色的,歌德说。和灰色的,不是黑色和白色,在医学上是唯一的真理。实际上,变化只是半事实;一半仍然隐藏,因为当我们知道我们的一部分变化我们完全不知道,我们不知道我们属于灰色的阴影。
癌症预后不同。肿瘤对治疗的反应不同。这引出了一个问题:在没有完全信息的情况下,肿瘤学家告诉病人该怎么办?只要肿瘤学家揭示中位数生存吗?如果是这样,为什么?规范伦理学说什么只有一个分布的中心倾向被披露?肿瘤学家应该给一点希望的病人可能是局外人?肿瘤学家应该提到短左,不久右尾和压力死亡的急迫,这样病人可以优雅地死去?真相是什么?中间,长尾的乐观或悲观的短尾巴吗? If all three are truths which truth should be mentioned first and which truth should be mentioned last?
简单的答案是,这取决于患者。我的朋友,一个介入肿瘤学家,告诉我,病人寻求他的希望。他给了他们希望,对此事并不这样做。也许有人会说,他给他的病人错误的希望;但这指控假定一个数值死亡的概率,一个阈值或范围,巧妙地把假的真希望,炒作与现实。没有这样的号码,即使它存在它就几乎不可能给每个人他们独特的真与假希望,阈值的问题将再次出现:如果我幸运的例外?
当我追问我的朋友关于错误的希望,他反驳道。“我是一个肿瘤学家,而不是一个殡仪员。”
公平点。他的许多患者,肝脏充斥着转移和预后无望,看到殡仪员后不久他的干预措施。因为希望是最需求当现实是最绝望的。他的病人看到他的可能性,而不是限制。像古尔德,他的病人怀疑有离群值(通常)在晚期癌症的生存分布,多几个月甚至几周,如果他们可能是局外人。
我的朋友爆炸他化疗患者,如果有新的代理,他试着他们。没有捷径与希望。当他怀疑癌症并发症,如肺部血栓,他全力以赴地追求它。因为没有退出的希望。
大多数病人希望他们是幸运的离群值不会幸运离群值。希望和现实之间的区别,因此,过度治疗。希望和过度治疗是一个辩证:婚姻的方便。希望是一种心态,一种文化的期望,人民的意志,相信自决,来世的拒绝。希望按下一个按钮不能被关闭。医疗费用的最强大的推动力的生活不是激励结构。这不是医生的担心被起诉。希望是最强大的驱动程序。
Saurabh Jha是放射科医生,可以达到在Twitter上@RogueRad。这篇文章最初发表于《卫生保健的博客。
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