一个客座专栏美国医师学会, KevinMD.com独家。
这将不是另一篇聚焦于医疗保险准入和CHIP再授权法案(MACRA)及其功绩激励支付系统(MIPS)的文章。其他人都在写。(但我不能保证我完全不提MIPS。)
希望到目前为止,你们大多数人都知道MACRA和MIPS是什么,但有多少人听说过HCC?hcc并不是什么新鲜事。它们已经在决定我们中的一些人如何获得报酬方面发挥了作用。他们将在MIPS和其他支付模式下发挥更大的作用,如负责任的护理组织(ACOs)。
HCC代表分级条件类别。这是CMS用于风险调整的方法。
作为一名收费的私人执业内科医生,我已经有26年的时间了,为了获得我的评估和管理(E/M)服务或程序的报酬,或者为了躲避来自实验室或病人的电话,当一项检测因为“医疗需要”而不包括在内时,我尽可能多地关注诊断代码。当医疗保险需要更强的编码特异性时,比如报告患者是1型糖尿病还是2型糖尿病,而不仅仅是“糖尿病”,我编码到必要的特异性水平,但不会超过。如果我也编码肾病或视网膜病变如果其中一个或两个都存在,这真的没有区别。3级或4级就诊的费用是根据记录“医疗必要性”的诊断代码支付的,而不是根据ICD代码的详细程度或提交的数量。
在过去,我的ICD编码的特异性和完整性不影响我的底线,却影响了别人的底线。医疗保险优势计划(Medicare Advantage, MA)要求记录,或者派护士到我的办公室查看图表来“我的”诊断,以发现索赔中没有包含的诊断。我被告知,原因是通过捕获这些额外的代码,MA计划可以获得更高的按人头计算的比率。但这并不影响我在99213或99214访问中得到的报酬。至少我是这么想的。
也许它确实影响了我的服务付费,尽管是间接的、无形的。虽然我们是有偿服务的MA计划,他们的财务健康可能会影响他们调整他们的支付时间表的能力。对于收费服务的医生来说,称之为“涓滴经济学”,就像它的名字一样,它更多的是一种理论而不是现实。
快进到现在。现在,作为一个负责任的护理组织的成员,我与MA计划和CMS签订了一些“共享储蓄”合同。虽然我的E/M支付没有根据ICD-10诊断进行调整,但我选择的代码对共享储蓄池的规模有很大的影响,因为它是基于使用HCC进行风险调整的。
例如,无论正确与否,人们可能习惯于对所有的糖尿病患者使用ICD-10代码11.9,这可能足以让你支付你的E/M访问费用。但如果你是在一个共享储蓄或按头算的项目,根据该代码,CMS分配给MA计划或ACO为一个患有肾病的糖尿病人,就像它会分配给一个健康的2型糖尿病人谁是饮食控制。所以,相反,你应该使用更具体的代码,如E11.21或E11.22,并在你的声明中包括ICD-10代码的类型肾病(蛋白尿,慢性肾病阶段等)。这将使患者进入高风险的HCC。
如果你不是在一个风险共担的支付结构中呢?这些重要吗?绝对的。MIPS的一个“特点”是“基于价值”的支付调整,通过比较每个受益人的成本与由患者风险决定的预期人均成本来计算。HCC将是确定风险调整的基础,你如何编码你的索赔将决定你的患者的HCC。
在按服务收费的医疗保险中使用风险调整并不是一个新现象。它现在正在使用,在2013年建立的“基于价值的支付修饰符”(VBPM)中,正在逐步推出(并将成为MIPS的一部分)。VBPM是对传统医疗保险支付的一种调整,基于每个医生的护理的风险调整成本。
如果这看起来还不够糟糕,风险调整是基于两年前提交的索赔,在大多数情况下。换句话说,我们应该在一段时间前就考虑到肝癌的编码。但现在还不晚。
CMS网站有使用HCC进行风险调整的信息.如上述示例,开始提交所有适用于需要进行HCC风险调整的患者的适当代码。2022年卡塔尔世界杯积分榜如果他们使用胰岛素,也包括Z79.4。你不再局限于每个索赔四诊断-你可以提交多达12个电子索赔。
在你养成思考风险调整的习惯之前,这似乎是另一个麻烦。在我的理想世界中,超级计算机将使用“大数据”来通过索赔、测试结果和电子病历信息来判断病人的病情,但我认为这在短期内不会发生。因此,我们在索赔中只能使用ICD-10代码进行风险调整。然而,如果这些向医生支付报酬的新方法能够兑现他们的承诺,那么它们就应该在解决长期以来的抱怨方面迈出了一步,即医疗系统为治疗复杂患者支付的费用并不比为健康患者支付的费用高。
尤尔·埃涅斯是一名内科医生,也是董事会的前任主席,美国医师学会.他的言论并不一定反映ACP的官方政策.
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