当我感到身后的幕布突然拉开时,我正在看一个膝盖疼痛的五十多岁的人。是罗兰,我的最后一个病人,他的呼吸在我的脖子上:“你为什么这么难搞?他说。“你为什么不直接给我处方呢?”
我转过身,在罗兰的头上挥了挥手。
“叫安全。”
他又骂人了,我能听到保安的脚步声,白色警报响起。
我对他说:“我没有什么要对你说的了。”“你不需要处方。”
Roland的声音听起来像个逃犯,他被拖出了警局,双手放在背后。
十分钟前,我读了他的分诊记录——喉咙痛、发烧、咳嗽、链球菌病史——然后听了他的故事。
“我嗓子疼了好几天了,”他告诉我。“这种情况每年都会发生。他们通常给我开齐妥美,然后就好了。”
他承认有咳嗽和发烧,但没有其他症状。他否认有任何病史或手术史,并告诉我他每天抽半包烟。
在我把耳镜伸进他的耳朵之前,他补充道:“Zithromax总是有效的。”
我可以告诉他,甚至在我检查他之前——你可能没有——但这不是他想听到的。他已经要了他选择的抗生素,就像一个顾客在汽车餐厅大喊“巨无霸套餐”一样。他的耳朵、喉咙和肺都很正常。他的生命体征很好。除了轻微的充血,没有任何疾病的迹象。
“你不太可能感染链球菌。18岁以后就不常见了,它几乎不会伴随着咳嗽,你没有发烧,你的喉咙看起来很正常。”
他清了清喉咙,指着自己的脖子。
“我只需要Zithromax。”他伸出手指:“五天。”
“我拿个棉签,”我告诉他,知道这也没必要。“但很可能是负面的。”
“能给我开个处方吗?”
“你不需要处方。”
“你为什么这么难搞?”
我解释说他的病是病毒性的,抗生素是用来治疗细菌感染的。他又问了一遍,当我再次告诉他他不需要时,他开始咒骂起来。我继续看下一个病人。
一年前,我看到迈卡·斯坦顿(Micah Stanton),一个5岁的大块头,被他的母亲推着走进了科室。他已经服用了三天的抗生素——阿莫西林——这是一家免预约诊所为治疗耳部感染开出的处方。他之前吐过几次午夜,但随后开始腹泻;起初每小时一次,后来每小时两次。他至少有过20次发作。弥迦呼吸急促,皮肤苍白,眼睛凹陷。他严重脱水,他的粪便检测出艰难梭菌阳性——一种有时与抗生素使用有关的致命的胃病。他的肚子很软,瘫软无力,无精打采,但他的耳朵却很完美。如果确实有耳部感染,那可能是轻微的目前的指导方针建议,轻度发作可能不需要抗生素。
当抗生素破坏正常的肠道细菌时,艰难梭菌会大量繁殖,产生毒素,并引起持续的腹泻。不同的抗生素被用于治疗艰难梭菌,当这些抗生素无效时,一些人尝试粪便移植。想想看:一种非常严重的疾病,以至于病人会考虑把别人的粪便注射进他们的直肠来缓解。这是一些糟糕的废话。
我在急诊室见过的另一个病人,咳嗽和感冒了四天。第四天,她出现了严重的腹泻,并因虚弱而无法站立。她告诉我她去散步了三天之后一排,因为她的感冒没好。每次就诊时,医生都会给她开一种新的抗生素。
“你的病是病毒性的,”我告诉她。“抗生素帮不了你。”
“那为什么,”她问,“医生给了我这些药?”
我不愿问她为什么感冒连续三天去看医生。当我试着向罗兰暗示他的病是病毒性的,他不需要抗生素时,我没有注意到。这就好像我只是在提建议——就像我试图劝阻他不要购买Apple Care一样——而他真正想要的是额外的安全性。令人吃惊的是,在小学的时候,我知道伟大的冰球运动员鲍比·克拉克来自马尼托巴省的弗林·弗伦,但我不知道抗生素不能治疗病毒感染。一个2015年世界卫生组织研究表明罗兰并不孤单;64%的受访者认为抗生素可以治疗感冒和流感。
四十多年来,人们已经知道抗生素对治疗急性支气管炎无效。然而,2010年的一项研究表明,1996年至2010年间,71%的病例使用了抗生素治疗。无需预约的诊所并不是唯一的罪魁祸首。医生办公室和医院每天都在开处方。在一个病人满意度被广泛强调为医疗质量指标的时代,抗生素处方一直是一致的可以提高患者满意度。
如果难辨梭菌的可能性还不够糟糕的话,还有抗生素耐药性的问题,这在一定程度上是由于抗生素的过度使用。a的出现难治性淋病最近上了头条。
在罗兰被护送出急诊室八个月后,我又看到他得了另一种小病。他不记得我,我也不记得他,直到我查了他之前的医疗记录。他已经使用了一线抗生素,但没有好转。附在他病历上的是他上次去急诊室后开的所有处方——总共12张,包括齐舒美、阿莫西林、奥格门汀、克林霉素、甲硝唑和头孢克肟。更令人惊讶的是,每一个都来自不同的医生——包括三种不同的抗生素,都是在同一天从三个不同的医生那里得到的。更简单的是——解释病毒性疾病和细菌性疾病,或者写一个剧本然后继续。就像医院一样,当他们的指标很好——等待时间、住院时间、病人满意度——时,上门服务就会蓬勃发展。
即使我偶尔也会屈服,当我累了,当我照顾一个危重病人,跑来跑去,试图保持部门的运转。然而,当有时间向医生解释抗生素是不必要的,而且它们往往弊大于利时,大多数病人都会听医生的话。
那罗兰第一次来的咽拭子呢?可以预见,结果是负的。
Raj Waghmare是一名急诊医生,他的博客是ERTales.com。
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