几年前,我在我的诊所里第一次见到一位年轻女士。她很健康,但成年后的大部分时间都很肥胖,尽管她尝试过很多减肥的方法。我们谈了几分钟关于饮食和锻炼的问题,她同意去看营养师。
几个月后,她回来检查她的进展。她的体重减轻了大约5磅,但她很担心,因为她的心脏“感觉在加速”。在我大量询问她之后,她告诉我她正在服用从朋友那里买的一种减肥药。她不确定里面是什么,但我知道类似的毒品中发现了安非他命。她同意把毒品扔掉。她的体重恢复了。
从那以后,我一直担心告诉病人减肥会伤害他们。这些谈话没有承认减肥成功是多么罕见:不到百分之一的肥胖者将会实现体重正常。我们还继续把正常体重等同于健康,尽管越来越多的证据表明这是不对的。事实上,在一些研究中,被归类为超重的病人活得更久比正常体重的人要多。
对于那些将从减肥中受益的人来说,我的五分钟咨询根本无法与有毒的减肥文化相比,这种文化如此绝望,以至于人们花费数十亿美元购买补充剂可能包含速度。事实上,根据美国预防服务工作组副主席大卫·格罗斯曼博士的说法,没有证据表明,即使是一两个小时的这种建议也能帮助患者减肥。
当体重下降是不祥的时候
当我告诉病人他们应该减肥时,既没有为他们提供减肥的资源,也没有诚实地告诉他们减肥有多么困难,我让他们容易受到这样的信息的影响:如果他们做不到,他们就是懒惰,即使是危险的减肥方法也值得冒险。更令人不安的是,我们可能会忽视患者无意的体重减轻——他们可能也会这样做——即使这可能是一个不祥的迹象。
《华盛顿邮报》记者玛乔丽·威廉姆斯写了“我太高兴了,享受着这份意外的礼物,甚至没有短暂地质疑它:美国女性对苗条的向往已深深成为我的一部分,我从未想过减肥除了预示着好运之外还能预示着什么。”当她去看医生时,她已经是肝癌晚期了。
我不否认肥胖是个问题。五分之一的过早死亡与肥胖有关。大多数的指导方针,包括美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force)发布的指南,继续鼓励医生进行肥胖筛查。然而,这些建议是基于严格的长期减肥计划的数据,而不是我们在办公室提供的简短咨询,可以导致持续的体重减轻。我们需要严肃起来,不要再假装告诉病人减肥而不给他们减肥的工具是一种可以接受的干预。
许多医生同意我们需要改变对待肥胖的方式,但在如何改变的问题上存在分歧。一些人认为,我们应该接受高强度的运动和新的处方减肥药。还有人说我们应该完全停止咨询。
对于那些需要更多减肥帮助的患者,西北大学范伯格医学院医学教授罗伯特·库什纳博士说,相信医生应该考虑过去五年内批准的减肥药。他说,研究表明,仅靠饮食和运动就能减少约2%的体重,而服用新药物的人则能减少约10%的体重。他指出,对于患有糖尿病、高血压或睡眠呼吸暂停等超重并发症的患者来说,体重减轻的差异可能意味着整体健康状况的显著改善。
“阻力最小的路径”
然而,人们对这些药物的安全性一直存在担忧,其他医生认为使用这些药物是短视的。“我把它称为阻力最小的道路。我不确定这是这个问题的答案,”哈佛医学院初级保健中心的质量和安全主任戈登·希夫博士在一次采访中告诉我。
希夫认为“推广和开治疗肥胖的药物对我们的病人、社会和我们自己都是有害的。”他说,在过去的减肥药被认为要么不安全,要么无效的领域,几乎没有关于新药的数据。他认为,医疗保健提供者应该把重点放在改变生活方式上,提倡改变患者的生活环境,从一开始就防止他们体重增加。
但库什纳表示,安全问题虽然可以理解,但不能成为“袖手旁观”的借口。我们对肥胖药物的理解“就像40年前糖尿病和高血压药物的开始”,许多医生出于安全考虑,一度不愿使用这些药物。
也许医生和病人都需要降低他们的期望。剑桥健康联盟(Cambridge Health Alliance)的内科医生彼得·科恩(Pieter Cohen)医生建议患者,剧烈的生活方式改变可能会导致适度但重要的结果。他说:“我经常和病人说,现在要积极改变生活方式,这样两到四年后我们见面时,他们可能会轻1到5磅。”“但如果你什么都不做,你可能会重10到20磅。”
传统咨询:“过于简单和无效”
与此同时,一些倡导耐心的人已经开始宣称,我们简短的咨询不仅无效,还错误地给人一种印象,即减肥只是一个简单的意志力问题。病人分享故事被那些认为他们照顾不好自己的医生解雇。库什纳抱怨传统的“少吃多动”咨询方式过于简单,效率低下。“我认为这造成了一种徒劳感,”他说。“这会让人产生挫败感。这会让人感到羞耻。这会让病人感到绝望,因为他们在寻求帮助,而他们寻求帮助的人会说,‘做你十年来一直在做的事情,只是更加努力。“这不是答案。一段时间后,病人就不会再提了。”
一些医生想知道我们是否应该简单地停止为病人提供咨询。Roger Ladouceur博士是《加拿大家庭医生》杂志的科学副主编,写了肥胖的原因深深植根于我们的基因和环境,“很难改变”。医生们相信那些超重的人没有意识到这一点吗?他问道。“他们从小就被称为胖子。”
然而库什纳认为,鉴于肥胖可能对我们的健康产生许多不良影响,是时候让供应商加倍努力,而不是放弃。他说,这“可能是多年前人们谈论酗酒或抑郁症的方式”,当时医生们发现了问题,但只给病人提供简短的咨询。“现在我们不会让任何人在没有提供帮助的情况下通过这个系统。这些过去也被认为是个人的失败。”
即使存在这些不确定性,我认为有几件事是清楚的。首先,我们需要停止假装我们正在做的事情是有效的。我们简短的咨询传递了一个错误的信息,即减肥是简单易行的,即使我们知道事实并非如此。我们必须对病人坦诚,告诉他们真相:如果他们愿意把减肥作为他们生活的中心目标,他们可以减掉大约5%的体重。如果他们彻底改变自己的生活方式,他们甚至可以永远保持这种状态。我们需要更多地关注锻炼,这将帮助人们更健康,即使他们仍然超重。
现在,当病人问我关于减肥的问题时,我花更多的时间警告他们不受监管的补充剂和其他极端方法的危险。我探索了许多人附着在自己身体上的无价值感和羞耻感。当他们真的瘦下来的时候,我很快就开始担心如何减肥了。
伊丽莎白·普尔曼是一名内科医生。本文最初发表于更大的,为什么。
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