“奇怪的是,你生命中最糟糕的一天往往和其他任何一天一样开始。”
——乔安娜大炮
每次去诊所前,我都会检查当天病人的检查结果和扫描结果。今天,当我读到一份关于一位长期患者的报告时,我感到很沮丧。这个消息并不好;扫描显示他的癌症复发了。
20年前的一天,就像今天一样,当我给一位癌症复发的妇女做检查时,也有同样的感觉。这真是太糟糕了,我心想。我又看了一遍CT扫描图,盯着她颈部和肺部的新肿块。我当时想,这样就封住了。这是无法治愈的。
当我准备进行这场艰难的对话时,我浏览了我的“坏消息”清单:把我的全部注意力放在病人和她的家人身上。坐下,身体前倾。问问她知道些什么。“鸣枪示警”。诚实而富有同情心。不要扼杀所有的希望。提供帮助和支持。最后,复查以确保病人听懂了所说的话。
事情就这样开始了。“你对癌症了解多少?”我问。“你这些天感觉怎么样?”
“累了吧,我想,”她回答,“但总的来说,还不错。我脖子上的肿块越来越疼了。”
我看着她和聚集在一起的家人。“我有一些不好的消息要告诉你,”我说。
我们就这样做了。我告诉他们癌症复发了。我们一起看了扫描结果。我告诉他们,选择有限。手术不会有帮助,我们也不能进行更多的放射治疗。化疗是可能的,可能会减缓肿瘤的生长,但治愈癌症的机会很少。
她在考试椅上摇摇晃晃地站了起来。确切地说,不是目中无人,而是充满激情和活力。“你在说什么,医生?””她问道。“我死吗?我感觉很好。你是说我快不行了?你就不能做点什么吗?”
我看着她。“癌症会继续和你在一起,”我说。“我们没有任何东西可以治愈这个问题,但我们会尽我们所能支持你。”
我们涉及了很多领域,包括家属和病人的问题。我让他们问我能想到的所有问题,并保证会给他们我能想到的所有答案。几分钟后,他们认为开车去密尔沃基是一种负担,她想在家附近看医生,考虑姑且化疗。我给我认识的肿瘤医生打了电话。我们说再见。我再也没见过她。
与患者谈论新的或复发的癌症诊断是医生执行的比较困难的任务之一。正如病人的故事经常证明的那样,我们做得不是很好。这些年来,我多次发起这样的对话,但从来没有变得容易过。
事实是,癌症非常难以预测。医生们查看了数百名癌症患者的生存曲线,并看到了清晰的模式,但也有例外。然而,对于我的大多数癌症转移、复发的病人来说,统计数据仍然很严峻。
虽然我再也没见过那个女人,但我确实收到了她的信。在我们那次艰难的谈话两年后,她给我寄了一张卡片。她活得好好的。
她责备我对她的未来如此悲观,并告诉她,她只能从任何治疗中得到暂时的好处。“你永远不应该告诉病人他们要死了,”她责备道。“告诉别人这件事太可怕了。”
当我把一张祝贺的纸条扔给她时,我不禁在想——我该说些什么?她原来是一个异类。在她这种情况下,告诉每个人有可能一切都会好起来,这样公平吗?或者像我通常做的那样,最好告诉他们,“我不知道你会不会死于癌症,但我知道当你死的时候,你体内仍然会有癌症”?
我们无法解释医学内外发生的一切。绝对肯定不是我们的任务。我们教医学院的学生们认为,医学有时是一个充满敬畏和神秘的世界。”我的病人的意外治愈对我来说就是这样一个时刻。
她活了几年,然后死于无癌。
从那以后,癌症对治疗的反应变得更加难以预测。一方面,在过去的几十年里,几种癌症(例如某些类型的儿童白血病和何杰金氏病)的治疗取得了突飞猛进的进展。伊马替尼(imatinib)和派姆单抗(pembrolizumab)等靶向药物已经成为某些患者的游戏规则改变者,使一些人从濒临死亡的边缘走向完全治愈。
另一方面,最近研究通过比较两组晚期肺癌患者发现,单独接受支持性治疗的一组比接受姑息性化疗的一组活得更长、更好。这就要求对一些病人什么都不做。
有一点是明确的,给正确的病人使用正确的药物,病人的癌症有适当的分子靶点,有时可能导致病人的癌症完全消失。但话又说回来,很明显,这种疗法可能是无效的,价格昂贵,而且有毒。
讨论仍在继续。如果可能的话,我总是建议临床试验是最好的选择。但对于我今天的病人来说,没有试验。我回想起20年前的病人,准备好“坏消息”清单。今天的对话将会不同,但它将会是一样的。他会崩溃和焦虑。我会尽我所能,诚实而富有同情心。如果他问我,我会在保持希望的同时预测未来。
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