一个流行的梗是,美国在医疗保健上的支出比其他发达国家要多,但却没有什么成果。这不同于说美国花了更多的钱,但取得了一些成就,但它取得的成就太少了,不值得投入公共资金。后者很难断言,因为断言者必须说明,就花费的多少而言,多少算太少,以及为什么。人们更容易相信,超额支出没有任何影响,实际上是零影响,因为这使人们不必对生命的价值进行价值判断。这个模因,一个方便的启发式,和其他方便的启发式一样,是错误的。
一个最近的研究观察了美国和英国的腹主动脉瘤(AAA)的治疗趋势和结果。动脉瘤,即主动脉扩张,越大越容易破裂。动脉瘤应该在破裂前进行修复,因为破裂动脉瘤的死亡率可达50%。这项研究分析了几个记录手术、动脉瘤大小和死亡原因的数据库,发现美国人修复的动脉瘤是英国人的两倍,而且修复的AAA动脉瘤在美国平均来说更小。在2005年到2012年间,选择性AAA动脉瘤修复(即非破裂动脉瘤的修复)在英国从每10万人27例增加到32例,在美国从每10万人58例增加到64例
美国AAA级汽车维修频率的增加是否带来了好处?似乎如此。2012年,英国动脉瘤破裂的数量是美国的两倍,与动脉瘤相关的死亡人数是美国的3.5倍。只有趋势,而不是绝对数字,应该从二级数据库中推断。趋势很明显:在英国和美国,动脉瘤破裂和动脉瘤相关的死亡率下降了,而选择性的动脉瘤修复增加了。在英国,每10万例动脉瘤相关的死亡病例中只增加了5例,从而减少了20例。似乎英国已经选择了低洼的果实(大动脉瘤),而美国正在接近递减收益。
粗略地说,每10万人中,32例选择性修复的aaa患者中,破裂的aaa减少9例,动脉瘤相关死亡减少25例。这些数据并不精确,但表明在AAA级汽车破裂前进行修复有很好的投资回报,就预期寿命而言,越长越好。值得注意的是,选择性修复的aaa在美国和英国有相同的结果——即相同的并发症和治疗效果——无论是外科医生的技术,还是支持人员的注意力,似乎在两个国家之间没有明显的不同。
美国人修理更多AAA车的必然结果是,美国修理AAA车的尺寸门槛比英国小。修理AAA车的平均尺寸在美国是5.8厘米,在英国是6.4厘米。修理AAA车的时候,美国平均比英国小5.3毫米。5.3毫米是很多的!动脉瘤破裂的风险是非线性的——65 mm动脉瘤与60 mm动脉瘤破裂风险的增加比45 mm动脉瘤与40 mm动脉瘤破裂风险的增加要多,尽管两对动脉瘤的大小差异是一样的。破裂风险的非线性意味着,例如,在英国,超过7厘米的AAAs会不成比例地导致动脉瘤相关的死亡。世界杯欧洲预选赛积分榜
很明显,美国人修复动脉瘤的时间比英国人要早,而且在很多情况下,动脉瘤的尺寸小于建议的阈值。此外,AAA更有可能在血管内修复,即通过支架,在美国支架比开放修复有更低的发病率-死亡率。在美国,有更多的医生可以为aaa支架,或者有更多的医生愿意为aaa支架,或者两者都有。为什么会这样呢?
考虑一个类比。彼得喝的酒比保罗多,因为他家里的酒比保罗多。但是彼得在家里比保罗喝的酒多的原因是他比保罗喝的酒多——他喝得多是因为他喝得多,他喝得多是因为他喝得多。这个过程是递归的。美国人更喜欢做支架,因为做支架比不做支架花的钱多。但关键的是,“更多的支架植入”并非毫无意义。美国人不仅对AAA级支架植入更加积极,对AAA级支架的监测也更加积极;当我读到动脉瘤的CT血管造影时,我可以证明这一点。“动脉瘤监视计划”让中央情报局的警惕性相形见绌。
该研究建议修复AAA的尺寸阈值,目前为55/ 50mm(男性/女性),应该降低。阈值来源于干预措施的风险与收益:干预措施越安全,干预的阈值越低。动脉瘤修复的阈值来自于开放手术修复动脉瘤时的随机对照试验(RCT)。阈值应该修改,因为现在大部分使用的是更安全的支架。这项研究是一个很好的例子,说明了对二级数据库的分析如何可以从过时的随机对照试验中提出问题。
该研究还暗示,对AAAs进行筛查可能是有益的。然而,RCT并不容易显示大规模筛查对AAA的治疗效果,尽管毫无疑问,筛查可以挽救一些生命。这是因为在人群水平上,动脉瘤破裂导致的死亡仍然是不常见的。
总而言之,与英国人相比,美国人支架的动脉瘤更多,支架的动脉瘤更小,增加了一些动脉瘤患者的寿命。这篇论文还有另一个信息。美国人正在修复小于推荐阈值的动脉瘤。坦率地说,他们是在通过忽视循证医学(EBM)来拯救生命。这在一定程度上就是医学发展的方式——有人忽视了现状,也就是准则。为了促进科学发展,你必须偶尔忽略循证医学。如果你仔细想想,就会发现这是个悖论。
现在是我向两国发表年度讲话的好时机。英国人:如果你想要美国的结果,就拿出你的钱来。美国人:如果你想要英国的医疗支出,就多建一些墓地。有时少即是多。有时候多多益善。
Saurabh Jha是一名放射学家,可以通过Twitter联系到他@RogueRad.本文最初发表于卫生保健的博客.
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