如果你要沉迷于预见性药物,最好是对高危人群进行预见性治疗。一个优雅的Wald等人的研究在NEJM中展示了如何实现精确一级预防。研究人员对那些定期向全科医生进行疫苗接种的幼儿进行了筛查,发现了一种罕见但并不罕见的家族性高胆固醇倾向,即杂合子型家族性高胆固醇血症(FH),在这种情况下,他汀类药物和生活方式的改变可以延缓过早的心血管死亡。通过脚跟穿刺从幼儿身上抽取血液,检测血清胆固醇和表明杂合子家族性高胆固醇血症(FH)的基因突变。符合FH标准的幼儿的父母也接受了胆固醇和基因突变的测试。显然,确定受影响的父母并延长他们的寿命对他们的孩子也有好处。
研究人员用两种方式定义了家族性高胆固醇血症:
- 胆固醇升高和基因突变-表现型阳性,基因型阳性组。
- 两次胆固醇升高,但无突变-表型阳性,基因型未知组。据推测,这一组的孩子有我们目前不知道的基因突变。
在10095名儿童中有37名出现了48个突变,其中20/37名儿童的高胆固醇水平被定义为99.2百分位,32/37名儿童的高胆固醇水平被定义为95百分位。对于已知突变的FH携带者,较严格的高胆固醇标准遗漏了46%(近一半),较不严格的则遗漏了14%。“表型阳性,基因型未知”的频率——即那些有两次胆固醇升高,但没有已知的FH突变的儿童,为10095名儿童中的8名(0.08%)——我怀疑,当筛查全面展开时,这个数字可能会更高。
“高胆固醇”的阈值应该是多少?如果我们要筛查家族性高胆固醇血症,就不能漏掉一半携带突变的孩子。用人群血清胆固醇的95%这一较低的阈值来定义高胆固醇血症是有意义的。
一开始,我们似乎是在撒网捕捞稀有的鳟鱼。然而,该网并不比其他筛网宽。在10095名儿童中发现了40例FH,这是一个需要筛选的数字(NNS)为250。当你把父母包括在内,不知道,有FH或高胆固醇,那就是125的NNS -与癌症筛查相比,这不是一个不受欢迎的NNS -对于肺癌高风险的吸烟者,低剂量CT筛查的NNS是320。
仍然存在不确定性,因为“反问题这个问题一直困扰着基因组学。仅仅因为那些过早死于CV疾病的人有某些导致胆固醇升高的基因突变,并不意味着每个有这种基因突变的人都会过早死亡。这种基因型-表型-结果的不匹配由Siddhartha Mukherjee在的基因.
作者明确指出,基因突变本身并不会带来风险,而要定义家族性高胆固醇血症,胆固醇也必须升高。因为我们必须假设任何有基因突变和高胆固醇的人都可能过早死亡——我们必须假设一些东西——他们会从生活方式的改变和他汀类药物中受益,不可避免地,有些人会被过度治疗。“表现型阳性,基因型阳性”和“表现型阳性,基因型未知”的自然史——所谓的自然史,我指的是这些队列中有多少人过早死亡,在什么年龄死亡——很可能是一个知识缺口,这并不令人意外。你会自愿让刚刚检测出FH的孩子继续不接受治疗,为人类研究这个有趣的问题吗?我不会。
这项研究提出了一个探索性的哲学问题。家族性高胆固醇血症是一种疾病还是一种危险因素,或者危险因素和疾病之间的区别是没有区别的?让青少年开始服用他汀类药物,同时鼓励他们在单杠上荡秋千,这是很诱人的。很难看出他汀类药物如何能在已知的FH青少年中避免使用,也很难看出他汀类药物的管理主要是基于生活方式。给心血管疾病导致过早死亡的高风险儿童开运动处方理论上听起来不错,但如果参加运动需要医生的处方,那么这个处方能有多成功呢?我的意思是,离开沙发肯定不需要共同做决定。无论孩子们是否离开沙发,迟早,他们的父母可能会要求使用药物来降低他们过早死亡的风险,我相信这是完全合理的。
一些心脏病专家告诉我,对于那些基因上易患高胆固醇的人来说,在单杠上跑步或荡秋千虽然有帮助,但并不能单独降低他们早死的风险,至少在没有他汀类药物的帮助下是这样。我总是相信心脏病专家的话。我还有什么选择?我的生命可能就靠他们了。
然而,他汀类药物怀疑者应该偶尔暂停他们的怀疑。Wald和他的同事发现的这个群体是一个恰当的群体,可以让人们停止对他汀类药物和一级预防的怀疑。
Saurabh Jha是一名放射学家,可以通过Twitter联系到他@RogueRad.本文最初发表于卫生保健的博客.
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