2014年,马萨诸塞州的一个陪审团裁定1670万美元一位波士顿女士的女儿在47岁时死于肺癌,原因是胸部x光检查没有发现癌症。这个判决让我想起了被绑在火刑柱上烧死的异教徒约翰·布拉德福德(John Bradford)的话:“如果不是上帝的恩典,我也会死在那里。”许多放射科医生会同情那位过早死亡的病人,也会同情那位放射科医生,几个月前,当她因咳嗽就诊于急诊室时,x光片上没有看到一个15毫米的结节。
奥巴马总统的医保法案推动了资源管理和以病人为中心,误诊和浪费之间的紧张关系,从这些损害可以看出其中的意义。但这一判决说明了循证医学在法庭上的无效。如果循证医学是一门科学,那么这门科学在最需要的时候是最没有帮助的,例如,当试图影响公众舆论时。
循证医学告诉我们,从统计学上讲,如果病人的癌症在13个月前被发现,对她的生存率影响不大。梅奥诊所的研究人员对大量吸烟者进行频繁的胸部x光检查对肺癌筛查的影响进行研究后发现,接受密集筛查的那组人知道自己的癌症更早,切除了更多的癌症,但并没有因此活得更长。这被称为“提前时间偏差”,早期发现意味着有更多的时间知道一个人患有癌症,而不是更多的时间活着。这意味着,如果在病人最初的胸部x光检查中发现了结节,她很可能(虽然不是肯定)活不过47岁。
前置时间偏差是筛选统计中的一个基本概念。医生在他们的身体里进行了训练。对这种神器的认识抑制了治疗和筛查的乐观情绪。为什么提前时间偏见不进入法庭?为什么没人成功地说服陪审团早发现不会有什么不同?为什么一个可以在1000个人身上证明的事实,就不能适用于法庭上1000个人中的任何一个人呢?
有几个因素。在法庭上,时间的箭头只朝一个方向飞:胸部x光片——癌症——死亡。前置时间偏差是一个逆问题,而逆问题是很难思考的,即使是花时间思考逆问题的学者。你在让时光倒流。死亡-表现为癌症-胸部x光。你会问,“早发现会有不同吗?”在回答这个问题时,你必须知道放射科医生遗漏了一个发现。这考验了我们的理性。你是在对原告说"糟糕的事发生了"屎不应该发生在美国,因为美国的人均律师数量是英国的三倍。 And Britain is where modern law was invented by William Blackstone.
原告律师只需要考虑早期发现可以治愈癌症的可能性,就可以在诉讼中获胜。虽然在这种情况下治愈是不可能的,但也不是不可能的。统计预测。统计数据并不能预言什么。循证医学说的是可能性。轶事的复数形式不是证据,但证据的单数形式仍然可以是轶事,一种可能性。在法庭上,可能性胜过可能性。或者,正如一名医疗事故的辩护律师透露的那样,“我最不想做的就是称原告为统计数据。这肯定会让陪审团反感。”
医疗事故的举证责任不像疑似杀人案的举证责任那么重。在后一种情况下,犯罪证据必须排除合理怀疑。在医疗事故中,证明过失的证据只需要比怀疑存在过失的证据多一点点——52:48的差距,就像总统选举一样。这是有道理的。如果你误判了一个涉嫌杀人的人的罪行,可能会让一个无辜的人失去生命。如果你认为医生的疏忽是错误的,那就没什么大不了的了。保险公司支付费用,社会重新调整费用。医生在情感上有点暴躁,但他/她会克服的。
在侵权行为学中,有一个概念被称为卡拉布雷西亚原则。它是以分析事故成本的圭多·卡拉布雷西的名字命名的。根据卡拉布雷斯的说法,在事故中,侵权行为的成本应该由最低成本规避者内部化,即那些本可以用最少的努力避免事故发生的人。在这种情况下,假设患者不吸烟,事故的避免者是命运(或不幸的基因)和放射科医生。现在你对宇宙的不公正无能为力。所以放射科医生显然是成本最低的规避者。他完全可以建议做CT。如果再做一次CT能救人一命又算什么?他应该比现在更怀疑胸部x光片的结果。如果它能挽救一个人的生命,有什么好怀疑的?
这个案例,以及类似的案例,都具有深远的意义。医生被要求关注人群,而不仅仅是患者个人。来自政策制定者的信息是,我们必须对有限的资源保持敏感。我们被指责过度使用成像技术。然而,除非法院尊重循证医学,否则很难看到如何抑制过度使用。正是在这种时候,有意义的侵权改革因为奥巴马医改的缺失而显得令人痛苦地引人注目。
你可能会反驳说,如果放射科医生发现了肺结节,官司就永远不会发生——不管结果如何,漏了就是漏了。唉,这也不是那么简单。感知错误是常见的对胸部x光片的解读研究人员发现,大量的癌症可以在后见之明胸部x光检查。以至于上诉法院一度判定,不一定是感知错误造成的疏忽.
这个案例让我想起了实习期间我的一位教授的智慧。作为当时著名的放射科医生,他警告说:“前一万张胸部x光片很容易。”当时我很困惑,但现在我已经看了一万多张胸部x光片,我明白了他的意思。我比以前更清楚自己可能错过的东西,这造成了专业知识和不安全感的奇怪结合。当我感到不安全感时,我会想象x光片上的阴影,并建议进行CAT扫描以“排除肿块”。有时我得癌症。但更多的时候,我会虚惊一场,给病人带来不便,浪费资源。
期权交易者可以避免上行时低、下行时高的交易。放射科医生可没有这种奢侈。只需花10美元就能做一次胸部x光检查,如果没有发现癌症,还能得到数百万美元的奖金,如果感知错误,还能玩俄罗斯轮盘赌。放射科医生只会简单地推荐更多的CAT扫描,而不愿冒险宣称x光检查“正常”。这种判决给社会带来的净成本超过1670万美元。
Saurabh Jha是一名放射学家,可以通过Twitter联系到他@RogueRad.本文最初发表于健康护理博客.
图片来源:Shutterstock.com