比较以下两个版本相同的病史:
版本1
答:胸痛
史密斯先生是一位57岁的白人男子走进办公室今天第一次投诉的胸痛。他州一直在一般健康在过去,虽然他已经大约抽40久和承认不运动,除了偶尔的高尔夫球游戏。他有麻烦压低他的体重。他一直是一个中层经理多年,但大约一个月前换工作和减薪。他说这是很紧张的。他改变了工作,但国家”我太老继续这样做。“大约两个星期前他的胸部,开始注意一些轻微的沉重持续5到10分钟。
他认为这在第一次吃晚饭吃大餐,但现在认为这发生在餐后爬楼梯。他拍了一些Tums,但是不知道疼痛缓解从这还是休息。这些情节不适是本地化的前胸部,没有辐射或其他相关症状。在过去的两周,他认为他们有点频繁,发生一天两次。这次访问前两天,他的一集更剧烈的疼痛,晚上从睡梦中叫醒他。这一事件持续了大约15分钟,发汗。“我的枕头是湿透了。”
他醒来的时候他的妻子想拨打911,但他拒绝了,虽然他有点不情愿地同意让这个约会。他没有进一步的胸痛的发作,并觉得他在这里只是为了满足他的妻子。他不喜欢去看医生。他不知道他最近的血脂水平,尽管他表示,医生曾告诉他,看他的胆固醇。他的英国石油公司已经高偶尔过去,但是他认为白色外套综合症:他的英国石油公司总是正常时使用一个自动袖口在商店里,他声称。他在没有石油或降脂药物。他把一个婴儿阿司匹林”大多数日子。“他的父母去世的:他的母亲得了癌症,但他的父亲突然去世四十多岁时,可能因心脏病突发,他认为。
版本2
史密斯先生
答:胸痛
年龄:57 y / o性:米赛跑:白种人
开始:1个月
频率:每天[X]每周每月[][]
位置:前胸部[X]左心前区[]其他左臂[][]
辐射:下巴脖子[][][]左臂[]的右臂其他[][]
模式:稳定[]不稳定[X]高潮[X]休息与运动[X] [X]
持续时间:< 15分钟[X] 15分钟或更多的[X]
风险因素:烟草[X]家族史CAD [X] HTN [?]DM []
高脂血症(?)
救援:休息了吗?)药物(?)其他[]
相关症状:N、V[]发汗[X]其他眩晕[][]
哪个更好?
版本1是一个老式的叙述病史,唯一的病史,发病前存在电子健康记录(EHR)系统。这个也许是比平均的。它肯定不是伟大的文学作品或特别引人入胜,但是它完成了工作。版本2的EHR系统上可用的历史,尽管通常进入版本1类型的历史仍有可能虽然气馁。EHR,进入一个漫长的叙述历史需要一种快速、熟练医师打字员或者转录员——人类(不因成本)或人工,如龙听写软件。后一种野兽需要彻底的训练和error-fraught得令人沮丧,至少以我的经验。版本2的例子并非完全真实。在实践中,有更多的复选框,下拉列表和其他数据输入字段比可以在这里显示。但是你懂的。
版本2似乎比版本1有更高的信噪比。只是版本1归结为其赤裸,剥夺了不必要的动词、连词、介词、和其他无用的语法。它包含一切医学编码器,医疗管理员,或计算机算法需要做他的,她,或其工作。它已采取病史,患者的故事,并把它放到数据库形式。
但版本1不仅仅是美化版本2的绒毛。当然,版本1比版本2更令人难忘。医生有机会谁写的版本1会记得史密斯先生当他回到办公室接受随访:史密斯先生,中年的人紧张当他减薪而开始一个新的工作,开始胸痛。另一个医生首次会议史密斯先生可能,读完这段历史,修改他的战术在处理史密斯先生。给人的印象,史密斯先生怀疑医生和一个反对者。也许有必要花更多的时间与他比一般的解释需要一个过程。也许要告诉他的妻子,她做了正确的事情坚持他进入医生。所有这些微妙之处在迷失在版本2。
有些情况下,版本2可能是更可取的。在紧急部门,迅速的诊断和治疗是当务之急,一系列复选框节省时间和可能需要加快病人评估。但对于医生跟病人纵向,版本1是更有用的。病人的历史是他的故事:它是动态的,有机的,个人和个人。没有两个病人的历史是相同或可互换。每个历史上都有一个独一无二的人一一对应。良好的历史是一个重要的助记符对医生的援助。电脑屏幕上充满复选框是不可替代的。
版本2的历史为管理员的时候,程序员,记帐员、监管机构、保险代理人和政府,版本1是由医生医生设计的历史。我们应该提防放弃它,尽管其实现EHR系统的技术挑战。
大卫•曼是一名退休的心脏生理学和博客EP工作室。
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