最近一期的《美国医学会杂志》(JAMA)读起来像是一篇揭露。至少有三篇研究文章是这么说的。如此令人兴奋!我不希望医学——我的领域——在道德上令人不快,但有时确实如此。我很自豪地看到,它对自己进行监管,而且这些信息发表在一份高调的期刊上。
第一个文章题为“患者倡导组织、行业资助和利益冲突”,由克利夫兰诊所的苏珊娜·罗斯和她在芝加哥大学的同事共同撰写。事实证明,67%的患者倡导组织——如美国糖尿病协会、多发性硬化症基金会和March of Dimes以及支持各种疾病患者的组织——得到了行业的支持。具体来说,“产业”是指通过销售与健康相关的产品来赚钱的组织。在这些组织中,超过十分之一的组织得到了来自工业界一半以上的支持。在接受调查的倡导团体中,近8%的领导人承认,他们在遵从企业捐赠者的意愿方面感到了压力。由于这是一件很难承认的事情,这个数字可能大大低估了真正的影响。
的医学研究所就利益冲突以及如何管理利益冲突撰写了大量文章。当一个组织的主要目标(在这种情况下是倡导患者的最佳利益)与次要目标(例如为支付账单的公司推广产品)存在竞争时,就会发生财务利益冲突。很难量化这些利益冲突是如何发展的。大型药品和设备公司有大量的资金、专业知识和资源来加强组织,但他们的主要动机也是赚钱。如果他们希望向患者销售一种益处存疑的产品,倡导组织可以成为营销中的强大盟友。病人认为他们的倡导组织代表着他们的利益,有时与医疗机构对立。他们没有这样的免责声明:“本组织由获得专利的钛骨螺丝刀或神奇的糖尿病治疗药物制造商支持。”
下一篇文章由朵拉林和约翰霍普金斯大学公共卫生学院的同事们研究了那些与美国疾病控制中心(CDC)关于为慢性疼痛开具阿片类止痛药的指导方针存在争议的组织和个人。除非你生活在与世隔绝的环境中,否则你可能已经注意到,阿片类止痛药的处方在这几年里急剧增加,随后我们所有人都注意到,越来越多的患者沉迷于阿片类药物,并死于过量服用。为了应对这一问题,卫生保健咨询小组建议减少这些药物的处方次数,降低剂量,并尽早停止使用,同时提供危险较小、可能更有效的非阿片类药物控制疼痛的选择。当疾控中心的建议出来时,有人提出了批评,所以在最终发布之前有一段时间的邀请评论。事实证明,大多数批评来自与阿片类药物制造商有联系的组织,他们都没有在评论中提到这一点。美国鸦片泛滥的原因有很多,但制药业传播的错误信息是一个重要原因。
第三个文章从经济角度来看更令人担忧。在过去的几年里,我们看到我们治疗丙型肝炎和胆固醇水平升高的方法发生了重大变化。的指导方针美国心脏协会2013年发布的一份报告建议,我们将接受降胆固醇“他汀类药物”治疗的人数扩大到任何患有动脉粥样硬化性心血管疾病(心脏病发作等)10年风险超过7.5%的人。的指导方针2015年发布的用于治疗丙型肝炎(一种由血液传播病毒引起的慢性肝病)的药物,建议我们用极其昂贵的药物来治疗所有丙型肝炎患者,这对药学研究人员来说是一种荣耀,因为它们可以治愈这种疾病。
价格标签是它经久不衰的原因文章(作者是国家卫生研究所和临床与经济评论研究所的阿基拉·杰斐逊和史蒂文·皮尔森)是最令人担忧的。到2020年,他汀类药物的全球销售额将超过1万亿美元。他汀类药物对一些人,尤其是患有已知心脏病的人有好处。这种新型丙型肝炎药物每片售价超过1000美元,一个疗程的价格在8万美元以上,2015年将占到大约100亿美元的医疗支出。事实证明,两组中负责制定这些指南的相当多的医生都得到了他们指导广泛使用的药物制造商的支持。医学研究所说得很清楚建议关于2009年的利益冲突,负责制定这些非常有影响力的指导方针的组织都没有遵循这些建议。
所以,我们谈论这个问题是好事,但它正在发生就不好了。利益冲突的问题并不在于它们一定会导致错误的决定,而是它们可能会导致错误的决定,而我们并不知道。作为医生,我们努力做好事,在过去的许多年里,我们一直被告知,我们可以通过遵循指导方针为患者提供最好的服务。我们被引导相信,这些指导方针是基于最好的科学证据,由于没有时间阅读所有的文献,也没有时间跟上每年出现的惊人数量的新数据,我们可以很好地遵循它们。但是,如果制定这些指导方针的人为那些从这些指导方针的结果中获得经济利益的公司工作,我们会更好地质疑他们。在人群层面,决定建议所有患者接受治疗,而不是建议更明显受益的一小部分患者接受治疗,会产生巨大的差异。我们个人以及国家在医疗保健方面的预算都是有限的。选择使用昂贵的药物也是选择不做其他可能对我们更有益的事情。
利益冲突是普遍的,也是人类状况的一部分。在任何情况下都不可能消除它们。在指导方针制定和患者倡导团体等情况下,患者容易受到不以他们的最佳利益为指导力量的影响,我们应该特别敏感。医生应该尽量避免做出与自己有利益冲突的重要决定。我们应该诚实地认识到,行业联系形式的偏见可能会使我们无法做到真正客观。
Janice Boughton是一名医生,她的博客在为什么美国的医疗保险如此昂贵?
图片来源:Shutterstock.com