这听起来很棒,几乎好得令人难以置信:以更低的成本覆盖所有人,有广泛的提供者选择,以及最少的文书工作。
问题是这行不通。
半个多世纪以来,倡导政府运营、单一支付人的医疗保险方式的人一直在吹捧它的潜力。随着关于《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)的辩论日益升温,州和联邦层面的进步人士现在都在重新推动这种体系的某种形式。最近,加州立法机构提出了一项法案来实现这一目标,尽管没有任何具体的操作细节。
表面上看,这些论点听起来有道理。省去中间人——保险公司——用省下的钱以更低的成本提供全民保险。然而,在美国实施这一概念的所有尝试都以失败告终。例如,佛蒙特州在一个以州为基础的单一付款人系统上进行了认真的尝试,结果仅仅三年后就被放弃了,原因是成本大幅增加,需要大幅提高税收来支付费用。
在实践中,单一支付系统的成本将高于目前存在的最高效和最有效的计划,同时还会影响获取渠道,随着时间的推移,还会影响质量。
让我们来看看围绕这种方法的三个神话,以及为什么如果尝试了,它注定会失败。
误解1:这会降低管理成本
支持者声称,单一支付系统将减少数十亿美元的行政管理费用。他们如何得出这一结论因来源而异,但在每种情况下,更深入的分析都揭示了过度简化和错误的假设。
一种推理是基于其他政府运营体系的国家的医疗成本较低。但是,其他国家医疗成本的降低反映了其他因素——药品价格更便宜、工资更低、初级保健医生的数量比专科医生多——而不是行政管理费用的降低。
第二个比较是在美国的医疗保险和商业保险之间进行的。在这里,成本与价格相混淆,反之亦然。联邦政府有单方面设定价格的能力,而且通常在低于医疗服务实际成本的水平上这样做。当它这样做时,医院和医生通过提高其他地方的价格来抵消他们从政府获得的减少的收入。已发表的经济分析表明,目前只有90%的费用是通过医疗保险报销的,因此,商业保险公司平均向医生和医院支付大约120%的医疗保险费率。
最后,一些单一支付系统的支持者观察了一些上市保险公司的医疗损失率(用于直接治疗患者的医疗保险费的百分比),并注意到,对一些公司来说,近20%的收入用于管理目的。没有说的是,已经有几个非营利性保险项目将其收入的90%以上用于患者护理——因此,几乎没有节省。
认为政府运营的计划可以在不产生重大行政成本的情况下发挥作用的想法是天真的,特别是如果服务收费是提供商报销的方法。在这样的系统中,医生和医院仍然需要填写索赔表格。反过来,政府雇员将被要求对它们进行分类,确保它们是合适的,进行问题编码,并相应地支付提供商。无论是美国邮政服务还是机动车辆管理局,几乎没有证据表明政府在这类行政任务上特别有效。
误解2:这会降低医保成本
这种说法的依据是,其他国家在医疗保健上的支出占GDP的比例较低,并假设如果政府接管了医疗保健,美国也会发生同样的情况。但正如我们在佛蒙特州看到的那样,情况可能恰恰相反。
卫生保健的费用是提供多少服务和每项服务的费用的组合。当政府可以设定价格时,它可以降低为每项服务支付的费用,但这并不意味着整体成本下降。相反,正如全球发生的那样,私人保险公司进入了市场。为了应对更高的支付,医生和医院把这些私人保险的病人放在了前列。那些继续接受政府费率的医生开始做更多的事情来弥补收入的损失。
当联邦政府在1997年颁布平衡预算法案时,我们看到这种方法失败了。这项立法要求医疗保健的通货膨胀不能超过GDP的增长速度。为了实现这一目标,根据可持续增长率计算(SGR),理论上医生的收入会按比例减少。但由于政治上的反弹,每年的削减都没有实施。当这一要求被取消时,支付的金额与与通货膨胀率相匹配的金额之间的差距超过了20%。
误解3:它将为所有人提供保险
单一支付人的支持者强调,即使实施了《平价医疗法案》,数百万美国人仍然缺乏医疗保险,他们认为单一支付人是一个解决方案。他们认为,如果政府创造了一个单一支付者的选择,类似于今天的医疗保险为65岁以上的人提供的,所有符合条件的美国人都将拥有一张保险卡。但问题是,这些保险在未来的价值是什么?
医疗保健费用的增长速度超过了我们的支付能力,因此,价格也在以更快的速度同步上涨。这是一个基本的商业真理。随着时间的推移,价格和成本必须相互平行。成本上涨的驱动因素是药品价格以两位数的速度上涨,新的医疗技术增加了手术支出,工资因劳动力短缺而上涨,以及昂贵的监管要求。在这种环境下,价格控制是行不通的。
在政府运营的单一支付系统实施后不久,国会将不得不逐步增加税收,减少对医生和医院的支付,或者两者兼而有之。前者不会让美国人民或现任国会满意,后者将导致一个双层体系,那些没有增加私人保险的人将长期延迟获得保险。这就是今天大多数实行政府运营的单一支付系统的国家所存在的情况。我们可以通过观察医疗补助计划为穷人提供的医疗服务的差异来一瞥这一点。随着时间的推移,如果我们的国家在更广泛的范围内尝试这种方法,这也将成为中产阶级的经验。
正确答案是什么?
与其试图将保险提高到政府,这是一场不太可能成功的艰苦战斗,我们的国家将更好地解决今天医疗保健中最严重的问题。增加组织间的竞争——基于所取得的质量成果、提供的机会和服务以及提供护理的真实成本——是第一步。此外,国会和总统将需要采取措施,打击药物垄断定价所造成的功能障碍,这种定价超出了药物所创造的价值,继续从按量付费向按优质临床结果付费的转变,并加快21世纪技术的实施,包括全面的电子病历和安全短信和视频等移动工具。
所有这些步骤的结合为我们的国家提供了开始解决慢性疾病发病率上升的潜力,将随之而来的并发症降至最低,并减少医疗差错。
保险的结构很重要,但它是通过税收还是由雇主支付并不重要。关键是要避免保险公司过去通过“切割和切割”风险池并试图只吸引相对健康的人来实现利润最大化的历史博弈。这意味着共同的利益和风险调整。
说白了,对我们国家来说,拥抱一个由政府运营的单一支付者体系就好比走向悬崖。一切都很顺利,直到你到达边缘。如果有足够的资金,它可以在第一年和第二年工作。但是,随着每年需要提高税收以支付增加的成本,随着医疗延误变得普遍,这种模式的失败将变得明显,不满将会增长。各州已经发现,在没有大量联邦援助的情况下,很难为医疗补助计划提供资金,而联邦医疗保险正接近入不敷出的地步。再加上政府运营的单一支付系统,我们的国家可能会迅速从经济边缘跌落到谷底。
罗伯特·珀尔是Permanente医疗集团的一名医生兼首席执行官。本文最初发表于《福布斯》.
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