一段节选弯曲:智胜背痛行业走上了复苏的道路。
在我的办公室附近,有一个陌生人坐在早餐和午餐联合共享表。当约瑟夫,律师在他的年代,听说我在写一本关于背痛行业,他开始问问题。
那天下午,他被安排第一个三硬膜外脊髓注射旨在减轻脊髓狭窄的症状,一个条件的脊髓收缩,而挤压神经。弱点和在他的腿抽筋是如此糟糕,他不能走很长一段街区没有停下来恢复。
注射是他最好的希望,他说,对我来说更难打破新闻。几个月前,在2015年的医学文献的回顾,卫生保健研究和质量并没有发现任何证据表明硬膜外类固醇注射是有效治疗脊髓狭窄或典型的后背疼痛的症状。甚至在最近的椎间盘突出的存在和随后的坐骨神经痛,注射小的好处,而不是持续的。新闻之后的FDA声明警告说,注入的活性药物在这些照片中,糖皮质激素——一个类皮质激素——脊椎硬膜外腔的可能导致罕见但严重的神经系统问题,包括失明、中风、瘫痪和死亡。基于这些和其他的发现,美国医学协会杂志(JAMA)建议医生不要推荐注射治疗各种慢性背痛患者。
新闻不尽如人意的医生被称为“介入疼痛医生,”执行这些程序谋生。在美国,超过一千万的硬膜外类固醇注射是交付的每一年,这一数字让他们介入疼痛管理实践的面包和黄油。
我一点也不惊讶,我的午餐伙伴没有事实。初级保健医生下令照片是很少了解的缺乏证据和治疗的风险。甚至年轻健康的人来说,解释麻醉师詹姆斯•Rathmell麻醉学的系主任,围手术期疼痛医学在波士顿布莱根妇女医院,可以在可控的腰痛症状和灾难性的神经损伤。“底线”,Rathmell说,“是,如果你来我诊所慢性轴向背部疼痛,你不会得到硬膜外类固醇注射——因为他们不工作。
“人们应该得到最好的以证据为基础的治疗,”他补充道。“作为一个经验法则,如果你支付医生做的东西,他们将做更多的事情。坦率地说,什么是发生在介入的疼痛管理只是一个缩影在所有医学发生了什么。”
我解释说这些东西对约瑟,他脸色煞白。为什么他的医生建议他接受价值和风险的过程吗?
三十年前,麻醉医师在医院口服补液盐没有麻烦的工作。在一个繁忙的早晨,他们可以立即运行5例,并且能因此获得酬劳,同时根据注册护士留意个别病人。从1990年代初开始,注重健康管理组织(hmo)意识到护士可以管理没有监督,他们停止支付费用在最好的医生略。许多麻醉医师发现自己失业。他们知道一些关于治疗肌肉骨骼失调或者如何解决抑郁的情绪,愤怒,和隔离经常背痛折磨病人,但当他们重组,他们建立了疼痛管理实践。
鱼雷攻击成为企业家,最成功的介入注射疼痛医师提供了一个不断扩大的菜单,包括方面和骶髂关节模块,选择性神经块,发片,针肌电图,射频消融和热方面,注射肉毒杆菌毒素,触发点。他们植入鞘内药物输送泵和椎体压缩骨折脊髓刺激器和粘合在一起。他们使用医疗激光热、刮胡子和软组织。到了新世纪,介入疼痛管理,这十年之前几乎不存在,已成为最赚钱的一个方面的脊椎保健。
的确,人经历一个完全针对硬膜外类固醇注射和高尔夫球场的第二天早上,完全治愈。更典型的场景,然而,第一次注射,如果事实上,它提供任何救济——仅仅是简单有效的。然后麻木医学和糖皮质激素的抗炎效应消失,和痛苦的回报。
一般来说,照片是在一系列的三个要求,我问说为什么尽管没有专家,和美国麻醉医师协会的指导方针不建议特定数量的管理。“你总是做三,即使前两个不擅长,”查尔斯•伯顿俏皮话神经外科医生谁公开质疑过程的安全性和有效性,早在《美国医学会杂志》和美国食品和药物管理局。一些医生解释“三个规则”意味着,在一个访问中,他们可以给三个镜头在每个椎体水平的影响,从而暴露出病人的剂量的糖皮质激素。事实上,当科罗拉多州人员挖掘保险公司的数据库,他们发现,一个医生被一个病人注射等51个一年。相同的数据库显示,新泽西病人收到13投5个月时间内,后来出现肾功能衰竭。
美国食品药品监督管理局已发出警示语句对硬膜外类固醇注射自1981年以来。但在2014年,该机构又迈进了一步引人注目的制药厂商生产注射糖皮质激素明显状态的风险在每个瓶的标签,建议“严重神经系统事件,一些导致死亡,与硬膜外注射已报告,”,而且“硬膜外类固醇管理的安全性和有效性尚未建立。“FDA并未要求制造商通知医生或他们的采购部门,事情已经改变了,最没有注意到。疼痛医师,克利夫兰诊所的理查德•Rosenquist告诉彭博社记者大卫·阿姆斯特朗,因为他这些药物用于他的整个职业生涯,除非他是提醒,他是“不可能回去,花时间阅读包插入。”
正确的影响是显著的:“同意”,一个病人即将接受硬膜外类固醇注射会听到有关特定的风险,包括损伤硬脑膜(脊髓周围的坚固的套筒),神经根损伤,高胆固醇水平,脊椎骨折,肌肉和骨骼组织的死亡,葡萄球菌感染,硬膜外脓肿,免疫系统缺陷,中风和死亡。但在现实中,如果这些信息转达了,样板格式,这病人签署后只有一个粗略的一瞥。
有两个主要的技术管理硬膜外类固醇注射。首先,被称为“层间,“针直接进入硬膜外腔,在脊髓神经。在第二个方法中,被称为“transforaminal”针插入在一个角度,这地方离目标神经也是附近的血管和动脉。不正确放置,针可以切断动脉或提供药物进入血管,阻塞,防止足够的血液流向大脑。在这两种情况下,结果可能是中风或瘫痪。
方法是否transforaminal或层间的研究表明,四分之一的硬膜外类固醇注射错过他们的目标。“盲目”注射,针没有荧光镜的指导,执行不正确放置在多达半数的硬膜外类固醇程序。
在大约百分之六的硬膜外类固醇注射(听起来不大但不是很多,因为成千上万的注射每天都送来),针痕记硬脑膜,脊髓周围的坚固的套筒,使脑脊液漏出。通常,这并不特别严重。它导致了严重的头痛,消失几天后病人平躺。有时,另一个程序,称为“血补丁,”用于堵漏的脑脊液。
但是,当针穿刺硬脑膜,这是一个不同的故事。糖皮质激素的有效载荷和麻醉可能交到一个地区脆弱的神经组织称为蛛网膜下腔。从那里,脑脊液,轴承其有毒负载,流通到大脑,可的松解决方案有效带绝缘(基本)髓鞘层的神经元。结果之一是“胶粘剂蛛网膜炎”,一个条件严重衰弱,神经学家杜威尼尔森将其描述为类似于“拥有一个喷灯直肠。它结合神经,喜欢油腻的煮熟的意大利面条,结果是无情的疼痛可能会持续一生。”
凯瑟琳雅各布森白木的调查记者和作家弯曲:智胜背痛行业走上了复苏的道路。允许转载的哈珀柯林斯出版公司的一个印记
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