我们是神经外科医生,虽然不是火箭科学家,但凭借我们的内部知识,我们应该很容易理解“狭窄的网络”。不幸的是,情况并非如此,所以我们可以想象这对我们的病人来说有多困难。考虑以下场景:
一名52岁女性因多发性骨髓瘤主要累及脊柱而接受长期护理。通过一个大型的多专科小组提供协调良好的神经外科和肿瘤护理;然而,如果她每周在小组中进行血液检查,她将支付200美元!因此,她的血液测试是在街对面进行的,然后送到她的医生那里。此外,当她定期需要高级成像(MRI或CT)时,如果在小组内完成,她的费用超过500美元。相反,她要走20英里,必须拿到一份复印件才能去看医生。
这种情况是一个狭窄的网络的结果。什么是狭窄的网络,它们为什么会进化,对我们的病人有什么影响?
传统上,保险范围为患者提供了深度和广度的选择。为了控制成本(愤世嫉俗者可能会争辩说控制医生和增加利润),健康保险公司制定了只允许一小部分提供者或医疗机构使用的计划。然后将它们定义为“网络内”提供者。这个网络不是根据质量或价值来选择的;相反,它是一系列医疗保险公司通过谈判获得大幅折扣的医疗服务提供者。在这样的计划中,患者在使用网络内供应商时支付的费用更少,因为这些网络以较低的成本向保险公司提供服务。这种网络的充分性是指能够提供所承诺的福利,能够合理地获得足够数量的初级保健和专科医生,以及合同条款规定的所有其他保健服务。
不幸的是,对于患者来说,由于计划缩小了网络内提供者的范围,充足性已成为日益严重的问题。自《平价医疗法案》(ACA)中保险交易所成立以来,窄网计划越来越受欢迎,因为它们较低的保费吸引了对价格敏感的消费者。2014年,大约70%的医保计划在交易所出售特色是有限的网络它的保费比拥有更广泛网络的计划要便宜17%。
提供者和患者都对这些网络表达了不满。批评人士声称,保险公司未能建立或维护足够的网络,提供有关其供应商网络的最新信息,并给保险用户施加了额外的旅行负担——特别是在农村地区,那里的供应商很少,被认为是特定计划的网络内供应商。
通过限制获得专家的机会,一些计划可能会发现他们可以通过操纵“护理”曲线来弯曲“成本”曲线。在2015年,当专门研究神经外科护理并评估所有可用计划时,似乎没有关于网络规模的主流方法。
虽然现任政府已经承诺废除ACA,但窄网计划可能会继续扩散,因为其价格优势,尽管提供程序面板类似于最有限的在医疗补助网络中发现
当医疗服务提供者被排除在计划之外时,我们许多病情最严重的病人都会遭受痛苦。尽管对农村地区的患者来说,旅行负担可能最为严重,但由于网络限制,城市和郊区地区的患者在获得自己选择的专家服务方面也面临困难。虽然一些可能会说对于许多病人来说,获得医疗补助的水平比没有医疗补助要好,医疗补助或其他以接近医疗补助的费率偿还提供者的保险覆盖,实际上可能会阻止这些病人获得除紧急护理之外的所有护理。因此,神经外科社区担心,这种趋势意味着患者没有得到他们应得的护理水平。
保险公司似乎很难评估与照顾他们的用户群体相关的风险,这可以从过去几年两位数的保费增长和保险公司退出aca交易所市场得到证明。继续向狭窄网络发展的趋势可能是保险公司降低成本的一种方式,但这种成本控制导致许多病情最严重的病人无法获得护理。使这一问题复杂化的是强制性的、每年自付的最高金额,这使得大多数患者难以或不切实际地获得昂贵的医疗服务。
在保持覆盖范围和选择的同时控制成本可能没有简单的解决方案。保险公司越来越多地采用狭窄的网络策略,这对我们的病人来说很难理解,而且往往与质量或价值没有联系——这些因素应该推动我们的病人做出决定。
Deborah L. Benzil和Clemens M. Schirmer是神经外科医生。本文原载于神经外科的博客它是美国神经外科医生协会(AANS)和神经外科医生大会(CNS)的出版物。
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