作为一名放射科医生,我很少与病人交谈,但我被要求为帕特尔夫人(化名)提供咨询,她担心心脏钙CT扫描的辐射风险。由于动脉粥样硬化的危险因素,她的心脏病医生希望她服用他汀类药物作为一级预防,但她不愿意开始服用他汀类药物。他们最终达成了停战协议。如果她的冠状动脉里有一点钙,她就会服用他汀类药物。如果她的钙分数是零,她就不会。这种共同的决策是我所在机构的心脏病专家要求进行钙扫描的最常见原因。
钙扫描是一个很好的测试,不是因为它改善了结果——这是基于人群的考虑——而是因为它改变了管理,特别是在没有钙的情况下。它通过降低患者的风险状况,使他们不再符合美国心脏协会认为的风险阈值,并得到美国预防服务工作组的认可,开始他汀类药物进行一级预防。
你可以对推荐他汀类药物的阈值吹毛求疵,但毫无疑问的是,零钙扫描通常会重新分类风险,使患者的风险比之前想象的要低。零钙预示着更幸福的未来。在一项研究中,那些有资格服用他汀类药物的人,因为他们十年心血管事件的估计风险大于7.5%,近一半的人没有钙,这使他们的风险较低。
钙扫描揭示了巨大的风险异质性,即使在心血管事件的高风险人群中也是如此。即使是弗雷明汉风险评分(FRS)最高的人,零钙也会将他们的风险状况转移到FRS较低的更安全的范围内。这种转变是相当显著的,并会影响一级预防的强度或进行一级预防的必要性。我不愿意用"精准医疗"这个词,因为威普拉萨德会在推特上狠狠地咬我一口,但仔细使用钙扫描是“精确医学”的一个例子。
钙扫描的说辞可能会误导人。例如,有人称之为“心脏乳房x光检查”——除了不敏感的性别虚无主义,借用筛查界的一句口号,这也暗示着“钙扫描可以挽救生命”。严格来说,这并不正确。首先,零钙扫描并不能排除更致命的非钙化斑块,这通常是年轻人致命心肌梗死的罪魁祸首。但这样的说辞也需要一个足够有力的随机对照试验。样本量很可能很大,可能比孟买的人口还多,因为在一个未分化的人群中,很多人可能已经有资格使用他汀类药物进行一级预防,因此得到了最佳的药物治疗,在人口水平上,改变治疗方法,以知道有钙为条件的死亡率增量收益不太可能是巨大的。钙扫描是减法医学的一个例子——它从人体内减去他汀类药物。我们需要更多的减法药物。
钙扫描可以诱导下游检测,但放射科医生越来越擅长将视野限制在心脏,以避免看到甲状腺和肾上腺——这些器官经常要求过度检测。看不见甲状腺结节,听不见甲状腺结节。不幸的是,我们无法摆脱讨厌的肺,这意味着有时我们会看到并随访肺结节,有时我们会发现偶然的肺癌,然后假装救了病人的命。还有升主动脉,这是一个从心脏伸出来的弯曲结构,漫无目的地徘徊了一段距离,要不是放射科医生的手指很灵巧,它就会自顾自地工作。(我告诉放射科住院医师不要测量升主动脉,除非升主动脉明显很大。)
仔细使用钙扫描,特别是在没有钙的情况下,是一种有用的检查,目的是改变管理。就像GPS告诉你避开新泽西收费公路一样。
Saurabh Jha是一名放射科医生,可以通过Twitter联系到他@RogueRad.本文最初发表于健康护理博客.
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