在经历了多年的夸大、错误信息和阿片类药物和海洛因滥用的全国性流行之后,美国终于接受了一个事实:疼痛并不是第五大生命体征。据我所知,这种异端邪说已经存在了近三十年,在我看来,它直接导致了数千名病人的死亡和数十万美国公民的致命药物过量。将疼痛视为第五大生命体征的错误观念一直是而且仍然是现代医学疼痛管理史上最大的错误。
20世纪90年代初,美国疼痛协会认为,在我国的医院里,未经治疗的疼痛在全国范围内流行,并宣布疼痛应该被归类为“第五大生命体征”。这一论断充满了许多问题。生命体征是临床测量指标,具体来说:脉搏率、体温、呼吸率和血压,这些指标表明患者身体基本功能的状态。这些临床测量在性质上是非常客观的,包括各种相关数值。疼痛是一种主观感觉,不可能在所有患者群体中准确、持续地量化。因此,如果医生要将疼痛作为一种生命体征来评估,他们就必须给疼痛标上一个数值,比如基于通用疼痛数值量表(Universal numerical pain Scale)的0到10。由于将疼痛等同为生命体征,当病人主观地对自己的疼痛评分很高时,医疗从业人员必须想出可靠和有效的治疗方法。
1998年,美国医学委员会联合会(Federation of American Medical Boards)发布了一项政策,向医生保证,“在治疗过程中”,大剂量的阿片类药物是可以接受的。2001年,联合委员会要求全国各地的医院评估他们治疗的每个病人的疼痛程度。虽然没有说明医疗机构应该如何评估疼痛,但该国依赖的是普遍的观点,即疼痛应该被视为第五大生命体征,并按照0到10的疼痛级别进行治疗。在联合委员会的支持下,美国医学委员会联合会敦促各个州的医学协会首次将对疼痛治疗不足的行为列为可惩罚行为。
在州和国家监管机构的错误信息和外部压力下,美国的医院和医疗专业人员被“引导”过度治疗急性和慢性疼痛。不遵守就等于虐待和殴打病人,可受到医疗委员会和联合委员会的传讯处罚。因此,在我和许多临床医生看来,这种未经治疗的疼痛的“实际”全国流行,以及随后将疼痛作为第五大生命体征的做法,导致了全国阿片类药物和海洛因危机的残酷、严酷现实。作为证据,自从疼痛成为“第五大生命体征”以来,阿片类药物的处方数量从1991年的7600万张增加到2011年的近2.2亿张。
看看美国成瘾医学协会(American Society of Addiction Medicine)最近的一些数据,你可以真正看到,将疼痛作为第五大生命体征会导致许多不利和意想不到的后果:
- 在美国,药物过量是意外死亡的主要原因。仅2014年就有47055起致命药物过量。类阿片类药物成瘾是这一流行病的推手,与处方止痛药有关的过量死亡人数为18893人,与海洛因有关的过量死亡人数为10574人。
- 从1999年到2008年,与处方止痛药相关的过量死亡率、销售和药物使用障碍治疗入院人数同时增加。2008年服药过量的死亡率几乎是1999年的四倍。
- 2012年,美国开出了2.59亿张阿片类药物处方,从数字上来说,相当于每个美国成年人服用一瓶阿片类药物。
- 五分之四的新海洛因使用者开始滥用处方止痛药。其结果是,从2000年到2013年,海洛因过量死亡率几乎翻了两番。2014年,超过46.7万名青少年是非医疗用途的止痛药使用者。
我们如何把自己从阿片类药物的深渊中拉出来,并开始扭转这些令人清醒的统计数据?首先,我们必须摒弃疼痛是第五大生命体征的说法,代之以21世纪的疼痛评估工具,它包含了疼痛的客观证据和测量方法。我们必须为我们的医疗保健提供者提供改进的疼痛管理教育。2016年6月,美国医学协会(AMA)将疼痛作为生命体征剔除。2016年9月,美国家庭医生学会(AAFP)紧随AMA之后。AAFP投票决定将疼痛评分降为“第五大生命体征”,部分原因是美国被视为阿片类药物过量流行的替罪羊。就连美国疾病控制与预防中心主任、医学博士、公共卫生硕士汤姆·弗里登(Tom Frieden)也称阿片类药物流行是“医生驱动的”。但很多专业的医生都有解释说,他们感到压力,不得不过度开阿片类药物,以获得更高的患者满意度评分对自己和他们的医院.联合委员会还必须采取步骤,消除对被认为正在接受疼痛治疗的人进行医院制裁的威胁。同样,联邦政府必须通过医疗保险和医疗补助中心(Centers for Medicare and Medicaid),将所谓的病人对疼痛的主观评估从医院获得的基于价值的支付中去除。
与此同时,当州和联邦政府监管压力的枷锁最终被解除时,我们必须开始一项全国性的教育计划,其主要重点是安全有效地管理患有急性和慢性疼痛的患者。三十多年来,阿片类药物一直是急性疼痛治疗的基础。2014年,一个包含近300万患者的数据库揭示了这一点在医院接受静脉镇痛药的患者中,73%只接受阿片类药物.这个数字应该是零!急性疼痛管理的护理标准应基于非阿片类药物平台,即平衡疼痛管理的多模态镇痛(MMA)方法。许多专业和监管组织支持MMA方法,因为有越来越多的证据表明,这种方法减少了所需阿片类药物的数量,从而改善了患者的安全和预后。不遵守这一特定方法将导致医院和保健提供者不必要地承担医疗责任。在医院环境中减少或消除对阿片类药物的需求不仅是一种强制性的降低风险的工具,也是改善卫生保健机构之外的处方做法的一种方式。
让我们共同努力,将疼痛作为一种生命体征从我们的词汇中删除,并开始一场新的运动,以安全和有效的方式管理疼痛。不作为不是一种选择。美国人口仅占世界人口的4.6%,但消费却超过占全球阿片类药物供应量的80%,你自己决定是否急需改变我们的疼痛治疗模式。
迈尔斯·加特是一名麻醉师。
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