多年来,医疗改革一直在追求以更低成本获得更高质量的圣杯。我一直相信这是可以实现的,现在比以往任何时候都更需要它。
美国的医疗保健系统正在崩溃。成本继续以超出我国支付能力的速度增长,我们的成果质量落后于大多数其他工业化国家。越来越多的人问我有什么具体措施可以改变现状。答案的清单很长,没有一个是容易实现的,但有一条前进的道路。
最重要的是,我们需要改变医生的执业方式和医院的组织方式。在此过程中,患者和购买者可以采取行动,以产生更高质量的结果,并鼓励全系统的改进。这里有一些方法,我们可以提高医疗质量,同时平抑成本曲线无情的上升趋势。
专业护理的利弊
大多数美国人认为,一个社区的专家数量越多,医疗服务的质量就越高,但事实往往恰恰相反。这种反比有两个原因。首先,专业护理质量的最佳预测指标是由个人和机构执行的外科手术和复杂医疗干预的数量。美国的许多专家在这些方面做得太少,无法与最好的专家的表现相匹配。美国在高质量的医疗结果方面落后于世界,尽管与初级保健医生相比,美国的专科医生比例最高,并且在医疗服务总成本方面领先所有国家。后两个事实是相关的。当谈到改善健康和延长寿命的因素时,初级保健医生所做的工作比专业护理所带来的改善具有更大的影响。不幸的是,美国医疗保健系统对这两套缴费的价值是相反的,至少是基于它为每一套支付的金额。
Leapfrog Group是一个全国性的非营利组织,由大型雇主和采购商创立,旨在提高美国患者的安全性和治疗效果。该组织已经确定了一些相对罕见和复杂的手术,应该至少每年在医院进行一次,以最大限度地提高获得最佳结果的机会。外科医生和医院最少手术次数的概念对于一些相对常见的手术,如子宫切除术和关节置换术也很重要。
子宫切除术和全关节置换术
需要子宫切除术的女性有两种选择。他们可以做一个大手术,在腹部做一个长切口,在医院住几天,然后整整六周的康复期。或者他们可以在门诊的基础上进行微创腹腔镜手术,恢复时间要短得多,通常在一两周内就能恢复正常活动。问女妇科医生,“如果你需要做这个手术,在你允许医生给你做这个手术之前,你要求你的外科医生在前一年完成腹腔镜手术的最少次数是多少?”他们的答案是每年25到40个。然而,在美国做子宫切除手术的外科医生中,有一半每年只做不到10例。
因此,在美国,有一半的子宫切除术仍然是通过侵入性更大的腹部入路进行的,这并不是因为长切口在医学上是必要的,而是因为这是外科医生接受过训练的唯一技术。甚至在接受腹腔镜子宫切除术的妇女中,许多人的外科医生为了最大程度的安全,每年做的手术太少。我们可以做得更好。例如,如今,在永久医疗集团(The Permanente Medical Group)的外科医生中,大约95%的人使用微创方法进行子宫切除术。
同样,在进行关节置换手术时,无论是髋关节还是膝关节,外科医生和手术团队每年做的手术越多,结果和整体患者体验就越好。如果你的手术是由一个低容量的团队完成的,你可能会在医院多呆几天,暴露在随之而来的感染和精神错乱的风险中。选择一个容量大的机构和外科医生,你会在医院花更少的时间,更快地开始走路。
导致临床结果较差的第二个因素是,随着每个医生的患者数量减少,倾向于进行价值最小的手术。根据达特茅斯卫生服务研究人员对医疗保险索赔进行的分析,并发表在其《卫生保健地图集》上,在一个地理位置进行的手术数量主要反映了进行该手术的医生数量,而不是患者医疗需求的严重程度。举个例子,如果神经外科医生的数量增加一倍,那么背部手术的数量可能也会增加一倍,但背部疼痛的严重程度只会降低很少,甚至根本不会降低。因此,根据地图集的数据,该国成本最高的地区在整体健康结果方面实际上可能比专家与患者比例较低的地区表现得更差。
病人可以做什么
在整个医疗保健系统的医生分配得到更好的平衡之前,患者可以向专家提出的最重要的问题是,他们去年做了多少这样的手术。如果少于20例腹腔镜子宫切除术或50例全关节置换术,请另找外科医生。当你的医生开始描述子宫切除术的腹部切口和全关节置换术的多日住院时,问问为什么。如果答案不能令人满意,那就寻求其他意见。
当它可用时,仔细查看公开报道的结果数据,比如许多州的心脏手术数据。幸运的是,手术在21世纪是相对安全的,大多数病人都做得很好。但是并发症的发生率差异很大。为了最大限度地提高你成功的机会,做一个知情的消费者。
其他值得采取的措施
大多数政策专家建议培训更多的初级保健医生,减少专科医生。完成它是困难的部分。批准和资助居留名额的过程很复杂。就医疗保险支付问题向国会提供建议的联邦委员会MedPAC在2010年的一份报告中,就需要做些什么以及如何提高我国在住院医师培训项目上的投资回报提出了建议。目前的制度将住院医师名额的支付与医院服务费用挂钩,而不是与国家的整体健康需求挂钩。这没有什么意义,而且会继续为医院优先培养更多专家提供经济激励。
但是,改变融资模式可能会带来好处,尽管这很困难。它可以使初级和专科护理医生的比例接近1比1,从而帮助我们国家实现更有效的预防和慢性疾病管理,同时将手术和程序数量集中在更有经验的专家手中。其结果将是改善患者的医疗保健结果,改善美国的经济健康状况
购买者在未来应该如何计算
当涉及到如何在美国带来改变时,公共和私人的支付者都有强大的杠杆可以拉动。商学院有句格言:“给我展示任何操作系统的财务模型,我就能告诉你它能达到的结果。”医生和医院报销也是如此。
一个专注于疾病预防、早期识别和治疗的付费服务系统将使受益人和雇员长期以较低的成本保持更健康。一个充分利用21世纪通信和信息技术的多专业医疗小组将使人们更好地了解自己的健康状况,并在不旷工的情况下获得医疗服务。一份全面的电子健康记录,在每次就诊时完整地展示患者的医疗情况,将降低医疗差错的风险。能够在人口基础上比较结果将使支付者能够确定哪些卫生系统提供了最高质量、最方便、价值最大的医疗服务。
雇主们对不断上涨的医疗保险费用感到沮丧。许多医院已转向自筹资金,希望获得更多关于员工健康状况的信息,从而降低成本。不幸的是,这种方法并没有改变医疗保健的潜在通货膨胀率,改善交付系统,或减少由按服务收费的报销方法不可避免地造成的不必要的使用。试图根据索赔数据逐个确定护理的适当性有可能延误所需的医疗。
想象一下,如果企业宣布在未来某个明确规定的时间内,他们将不再为员工提供的医疗服务付费,除非通过一个全面的卫生系统对所提供的医疗服务的质量、适当性和可负担性负责。
最终,医生和医院将共同对他们所服务的患者负责,并能够因他们提供的总价值而得到适当的认可和奖励。
未来的挑战
这里提出的改变,以及其他需要的改进,都不简单或直接,许多医生和医院会强烈抵制所有这些改变。医生们喜欢他们的独立性,许多人会拒绝放弃每年只做几次手术的机会。投资电子健康记录并与同事合作无缝协调护理将需要时间和资源来完成。大学医院的首席财务官和专科部门主管将努力限制正在接受培训的专家数量。最后,转型变革需要领导技能,而很少有医生接受过掌握这些技能所需的培训。
美国医学界面临的最大挑战是惰性。事实证明,维持现状更容易;这比试图转型更少争议。行为经济学告诉我们,我们今天感受到的痛苦比我们将来感受到的痛苦要强烈得多。与此同时,我们知道不可持续的趋势不会永远持续下去,医疗保健通货膨胀也是如此。除非发生巨大的变化,否则在不久的将来,医疗保健对个人、企业和人们来说都将过于昂贵。
在某种程度上,医疗保健和所有行业一样,将被颠覆,可能是来自美国国内的一家科技公司,但更有可能是来自全球竞争对手。当那一天到来的时候,美国的医生和医院将会因为未能改善而经历痛苦的后果。从柯达(Kodak)到博德斯(Borders)再到黄色出租车公司,数十家企业都以惨痛的代价吸取了这一教训,并为此付出了代价。现在是改变医疗实践的时候了。我有信心可以做到。我们的国家和人民的健康取决于它。
罗伯特·珀尔是Permanente医疗集团的一名医生兼首席执行官。本文最初发表于《福布斯》.
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