在什么时候,我们必须问自己,我们一次又一次犯的医疗错误是否不再是错误,而只是成为正常的业务?
在本周的一次患者安全会议上,我们回顾了在医院和门诊环境中发生的前导性事件,其中一个案例是关于一位患者由于他正在服用的几种药物之间的药物相互作用而出现心律异常,这些药物有些是我们诊所开的,有些是其他提供者开的。
根本原因分析揭示了我们如何提供护理的多个问题、几个挑战和令人大开眼界的问题,包括一个已知的药物-药物相互作用并没有在电子健康记录中触发警报,并且为患者列出了“不再服用”的药物,尽管事实证明他实际上仍在服用。
多年来照顾这个病人的多个提供者都点击了“药物调节”按钮,证明他们已经检查了病人的药物,据他们所知,这个列表是准确的。
尽管事实上药物清单并不准确,但他清单上的一种药物是我们的诊所补充的,但事实证明,我们真的不应该开处方,也从来没有打算开处方,为这个病人的长期管理。
进行根本原因分析的住院医生回顾了这位患者年复一年的病历,发现了几十次这种药的补充,但在患者的病历中没有记录持续护理的计划。
这位住院医生的调查工作最终揭示了这位患者在10多年前就收到了这种药的初始处方(初级保健医生通常不会开这种药),当时我们甚至还没有开始使用我们目前的电子健康记录。
弥合差距
该原始处方的文件显示,患者一直从另一个提供者那里接受这种药物,最近终止了与该专科医生的关系,并要求使用这种药物的单一过渡性处方,直到他可以与新的适当的这种药物处方者建立护理。
这是一份记录良好的、一次性的、30天的供应,无需补充。
但后来发生了一些事,然后一遍又一遍地发生。
这个病人打电话来要我们给他开的一种药续药,还有另一种药,有一次有人简单地按了续药按钮,把所有的药都送了进来。
从那时起,每当这位患者要求续药时,审查药物请求的覆盖提供者在续药过程中似乎做了相当周到的部分。
他们回顾了上一次病人要这种药时发生的事情。
他们发现了什么?
我们给了他。
所以除了他的高血压药物,他还继续服用这种专门的药物,而我们没有提供这种药物的治疗。
这些年来,我们一次又一次地给病人补药,但在病历上却没有任何真正的记录,说明这种药的用途,也没有说明我们正在控制他服用这种药的病症。
住院医师回顾了病例,在病历中发现患者曾要求将这种药物用作安眠药,而这肯定不是它的用途。
确定补充边界
大多数初级保健提供者都很乐意为他们管理的疾病补充药物,也就是说,如果我是管理你的高血压、糖尿病、哮喘和反流的人,那么我应该是那个为你补充2022年卡塔尔世界杯积分榜药物的人。
如果你从专科医生那里得到专业护理,他们长期处理这个问题,那么他们应该是那个重新给你配药的人,监测你的适当使用,副作用,实验室监测。
当然也有例外,当有人在某些情况下无法找到专家时,我们会开出过渡性处方,但这应该是例外,而永远不会成为规则。
对于我们开的每一种药,我们的医疗记录应该反映这样一个事实:我们正在管理这种疾病,我们知道患者正在服用的所有药物,使用是合适的,我们认为让患者持续获得这种药物是一个好主意。
不幸的是,在这个特殊的病例中,图表中没有任何关于这种药物的用途,只是一堆补充。
当调查这个病例的住院医生和一些参与照顾这个病人的提供者交谈时,他们觉得他们已经尽力了,尽了应有的努力,为病人补充这种药似乎总是正确的做法。
这种药在病人的用药清单上,在多次就诊时都被标记为调和,也被多次续药,但没有人费心深入挖掘,比如,等一下,为什么我今天要开这种药,这是病人的初级保健医生正在处理的病情吗,医疗图表上是否反映了这一点?
回顾整个图表,非常详细的回顾,并没有显示出病人正在接受我们或其他任何人的治疗,因为这种药物所指示的疾病。2022年卡塔尔世界杯积分榜如果,事实上,病人把它当做安眠药,就像最初的处方申请中提到的那样,那它就不是安眠药。
寻找解决方案
那我们该怎么弥补呢?我们如何确保我们不只是做病人想做的事,而是做对病人正确的事?
每个人都忙得不可开交,不知所措,被要求补充药物,为他们不认识的病人订购实验室,为他们从未见过的人订购扫描。当你围绕着一大群复杂的病人,和一大群医生建立起一个庞大复杂的诊所时,事情很快就会变得非常复杂、可怕和棘手。
它不应该通过不良事件,即导致心律异常并伴有明显症状的药物组合,来让我们发现病人没有服用正确的药物,我们正在造成伤害,甚至可能造成伤害。
我们需要重建系统,让这些事情以一种更冷静、更慎重、更周到的方式发生,这样我们都有时间真正地考虑病人,考虑我们正在按下的按钮,在我们反射性地做出反应之前。
临时护理和间断护理,为某些问题提供的护理,让试图照顾他们的提供者不堪重负,缺乏时间和其他团队成员帮助管理这些复杂的患者,导致人们只是简单地传递问题。他的药物清单看起来没问题,病人看起来也很好,上次我们给他续药的时候也没问题,所以我们不应该继续这样做吗?
我们需要改变这种情况发生的方式,因为我们开了那么多药,图表上充满了那么多微小的事情,当星星排成一行时,肯定会导致不良后果。
我们都需要时间、空间、呼吸空间和支持,才能从整体上看待每个病人,真正关注他们,确保点击续杯对他们来说真的是正确的事情。
确保事情不急着做,我们真的有时间关注我们的病人,可能会允许有人对病人说,等等,你为什么要吃这种药,看起来你已经吃了很多年了,谁在控制这种情况,是我吗?
自从那次事件以来,我们对这位病人做得很好。我们已经清理了他的药物清单,把它们交给了合适的提供者,以帮助管理最初开这种药的情况,并在他的图表上标注,以反映不应该再给他开这种药的事实。
我们正在与IT部门合作,试图改进药物-药物相互作用的算法,以便更容易地发现这种情况,并希望开发一种新的药物标签方式,这样就可以清楚地知道谁负责开处方,以防止某人无意中给病人开了他们不管理的药物。
把病人放在第一位,确保他们在正确的时间得到正确的治疗,就有希望防止这种不良事件的发生。想想看,在我们都在努力浏览的复杂电子记录中,隐藏着无数即将发生的侥幸事件。
建立一个更友善、更温和、以患者为中心的团队可以让我们走向一个更好的医疗保健世界,在那里我们更有可能发现这些等待发生的错误,在那里我们更有可能防止对患者的伤害,或者我们更有可能为他们做正确的事情。
Fred N. Pelzman是纽约长老会医院的医学副教授,纽约纽约市威尔康奈尔内科协会的副主任。他在MedPage Today 's发表博客建设以患者为中心的医疗之家.
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