正如我经常做的那样,我正在浏览最新一期的《美国医学协会杂志》,一篇由MBA安迪·斯拉维特和博士盖尔·威伦斯基撰写的题为“改革医疗补助”的文章引起了我的注意。从2015年到2017年,Slavitt先生担任医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的代理署长。在这个职位上,他监督了政府糟糕的有意义使用EHR项目,并帮助形成了新的更糟糕的基于价值的薪酬项目,该项目将于今年实施。
在这篇文章中,有许多政策建议,第一个是“使医疗补助计划成为一个更以结果为基础的项目”,建议“必须开发一套核心指标的记分卡”。这与斯拉维特先生在CMS任职期间的运作方式一致,也与这个时代占主导地位的官僚哲学相一致。在这个时代,医疗服务的价值被简化为一套质量措施,而医疗服务的报酬(包括激励和惩罚)与这些措施的结果挂钩。这种方法目前的术语是绩效薪酬,或基于价值的薪酬,它非常流行。
那天晚些时候,我像往常一样去看病人。一位1型糖尿病患者向我报告说,他服用胰岛素的依据不是血糖检测结果,而是“我的感觉”。他这么做是因为他买不起葡萄糖检测设备。
当天晚些时候,我看到了一个患有2型糖尿病的病人。这位病人多年前曾有过脑动脉瘤破裂,并因此产生了认知障碍。
因此,患者采取必要措施严格控制血糖水平的能力受到严重限制。病人的家属提供了很多帮助,我和我的工作人员保持着非常密切的联系,但我们所能做到的最好的就是尽量避免血糖水平失控的极端情况,要么过高,要么过低。在这种情况下,我们用这种方法做得很好。然而,它不会产生最优的指标。
最后一位病人由一位护工陪同,也是我的病人。尽管护理人员没有预约,但他们顺便提到,他们的洛坦新(降压药)的价格在此之前一直非常便宜,现在已经涨到了每月120美元,他们负担不起。
就在同一天晚些时候,我有一个病人的腰痛恶化了。除了疼痛,他们的直肠区域还感到麻木。这些症状很可能是一种非常严重的疾病,马尾神经综合征,这是一种严重的致残情况,是下脊椎的神经卡压,如果不及时发现和治疗,可能会导致下半身瘫痪。
然而,该患者没有虚弱或麻木的腿,这也是该问题的特点。我真的很想给我的下背部做个核磁共振,只是为了确保没有这种非常严重的疾病的风险。但我犹豫了,因为它可能很贵,而且作为MACRA的一部分,CMS将衡量我的病人的护理成本,如果高于平均水平,我的工资可能会减少。当然,即使像核磁共振这样的检查是合适的(在这种情况下是非常合适的),我也无法控制病人可以在哪里进行检查(不同设施之间的费用可能相差很大),也无法控制实际的成本。
当今医学界的许多成果都是由斯拉维特这样的官僚决定的,而不是由执业医生决定的。他们热衷于数据驱动的性能改进,体现在有意义使用和MACRA等项目中。但是,正如这些例子清楚地表明的那样,当失败的医疗系统几乎在每一个方面都阻止了最好的治疗,当他们控制病人病情的能力往往受到严重限制时,这些项目要求医生对这种价值观念负责。这让人非常沮丧。
不去看病人的人拥护这些坏主意,这并不奇怪。基于价值的支付项目似乎有意义,至少在纸上和MBA课程中是这样,但在真实的病人护理世界中却并非如此。
我不认为安迪·斯拉维特曾经和一个真正的病人坐在一个房间里——一个生命垂危的病人——并在那一刻感受到责任。他没有经历过那一刻,他监督的有意义使用项目授权的电子健康记录(EHR)变慢甚至完全关闭,使得高质量的医疗服务不可能实现。他也没有经历过那样的时刻,试图解决诊断和治疗病人的复杂问题,还要在一个又一个方框中点击,以提供有意义的使用所需的毫无意义的数据。
他并不是在检查室里为那些负担不起这些费用的病人进行必要的检查和治疗。他还没有感受过被从一边推着去做任何可以实现价值的事情,但在另一边,如果实现价值的成本太高,就要面临惩罚的感觉。
不行医的人有这样的权力来控制和破坏行医,这是令人泄气的。价值不仅仅是一个度量。实现价值首先需要一个能够实现这些事情的系统。但我们也必须认识到,医疗的“价值”不仅仅是一种技术追求。最好的医疗护理需要大量的人情味,这是很难衡量的。只有医生和病人,检查室里的人,重新控制医疗保健,我们才会有一个重视这些事情的系统。
马修·哈恩是一名家庭医生,他在自己的网站上写博客,马修·哈恩,医学博士分心:法规是如何摧毁医疗实践和阻止真正的医疗改革.
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