有两个思想流派如何extubate病人全身麻醉的结论:
允许病人醒来的气管内管,堵住管和摇摇欲坠的像一条鱼在一条线,而有人在病人的头部哀叫,“睁开你的眼睛!深呼吸!”
或者:
移除气管导管在病人仍安然入睡,导致顺利脱离麻醉感觉像从午睡中醒来。
它不需要敏锐的感知猜想我更喜欢第二个选项。它是安静的,优雅的,看过它做正确的人经常说,他们更愿意从麻醉中醒来,考虑到选择。
它是艺术和逻辑,我有幸学习从英国麻醉医师在耶鲁大学医学院的年前。下面是步骤:
让病人恢复呼吸自然,确保肌肉放松完全逆转,止吐药药物。深拔管是最容易做的吸入麻醉和最小使用毒品。不减少吸入麻醉的末尾。
确保潮气量充足,而呼吸速率小于25岁。如果患者呼吸迅速,滴定少量的第四长效阿片类(hydromorphone、吗啡),直到呼吸速率定居下来。
插入一个适当大小的口腔气管,用抽吸导管吸入呼吸道的中心,旁边两侧。分泌物是敌人。
如果病人反应吸,他或她不够深睡着了。滴定少量的第四阿片类药物或异丙酚,和/或给1毫克/公斤静脉注射利多卡因。抽吸;确认病人的麻醉深度和水平不反应但仍在呼吸。
缩小袖口和删除。停止吸入麻醉。我的偏好是把病人放在运输口罩,而不是使用麻醉电路和面具,因为没有需要进一步吸入麻醉。
把病人的脸一边轻轻地抬起下巴和/或下颌骨。确保病人交换空气好。非常不寻常的病人保持他/她的呼吸瞬间就拔管后,但呼吸会恢复的,我保证。没有必要干预。继续支持下巴或下颚骨,直到病人在没有外援的情况下能够保持气道通畅。尽快消除口腔呼吸道病人开始反应,避免咬或呕吐。
常见问题
深拔管危险吗?
病人选择不当,当然可以。这不是技术胃肠道梗阻患者,失弛缓性、体重指数为70,或为什么你需要把管子插进清醒。最适合患者走进医院呼吸室内空气,定于选择性外科手术,禁食,不是病态肥胖,不是慢性二氧化碳的家臣。如果你的计划是诱导麻醉和面具通风插管前,很可能深拔管将是安全的和可行的。
如果病人进入“第二阶段”大厅的路吗?
这个问题反映了误解的“第二阶段”麻醉的定义。面具的阶段与乙醚麻醉诱导是被亚瑟Guedel博士在1920年的一篇文章,后来在1937年的教科书。他为特征的“第二阶段”“精神错乱”阶段,与快速眼球运动、吞咽、和可能的呕吐。
我们不再用乙醚,与现代的平衡麻醉利用多个不同的麻醉药物催眠,镇痛,anti-emesis。真的是没有“第二阶段”麻醉,诱导或出现。今天“第二阶段”是一种代代相传的故事世代参加麻醉医师吓唬孩子,证明清醒拔管的不愉快。
有时患者会表现出兴奋的出现。与年轻患者经常发生这种情况,但在任何年龄都可能发生。如果病人不可预知的移动,还不够清醒合作,小剂量静脉注射异丙酚会平静的病人,和这一阶段将通过。出于这个原因,谨慎的麻醉师总是在任何病人异丙酚在他/她的口袋里运输。
真正出现谵妄和术后认知功能障碍是真正的医疗问题,但不与拔管时机有关。
喉痉挛的风险呢?
这是其中一个老妇麻醉学的故事。一个病人可能患有喉痉挛的原因多作为响应,而不是仅仅在“第二阶段”拔管。喉痉挛可能发生由于GE回流,反应性呼吸道疾病,或在诱导麻醉。它在PACU发生。我曾经在手术室协助照顾一个病人进入喉痉挛的过程,从病床上坐得笔直,拼命地呼吸,但像蓝精灵一样蓝。清醒拔管并不能保证免于喉痉挛。
有一种倾向,将混淆吸气喘鸣与真正的喉痉挛。吸入可能发生喘鸣短暂深拔管后,可能被提升了下颌骨和打开气道。0.5 - 1毫克静脉注射利多卡因可以帮助管理。从麻醉病人继续出现,吸气喘鸣会自行解决。
真正的喉痉挛特点是完全没有空气流动或声音尽管积极试图呼吸。呼吸道阻塞发生在真正的声带,假声带,冗余supraglottic组织。这将创建一个球阀阻塞,由内在和外在喉部肌肉控制。
这是最重要的一点:
应用正压不会真正缓解喉痉挛,并可能进一步恶化,因为它将按aryepiglottic折叠更坚决反对彼此和加强关闭。
这种现象被描述优雅伯纳德•芬克博士在他的经典文章发表在1956年的麻醉学,“喉痉挛的病因和治疗。“相信许多麻醉医师的持久性50多年后,积极压力会减轻完整的喉痉挛证实我的印象,证据应用选择性地支持现有的信仰体系,且仅偶尔改变,指南,或改善临床护理。
完整的喉痉挛应如何管理?
如果病人在任何阶段的保健是真正的喉痉挛,表现为试图呼吸,没有声音,没有空气流动,没有胸部上升,可见气管拖船,正压通风是没有用的。第一步是提高下颌骨运用下巴的巨大升值压力减轻上呼吸道阻塞。看,看看空气流动简历。
如果提升下巴不工作在一个或两个呼吸,然而,下一步就是让病人窒息。如果病人继续试着呼吸对声门关闭,有一个病人会发展的风险负压肺水肿。这将造成无尽的问题,包括一个非常昂贵的心脏检查,延长住院,和潜在的诉讼。
呼吸暂停可能达到足够的异丙酚,或与少量的肌肉松弛剂。琥珀酰胆碱是典型的治疗;甚至第四10毫克就足够了,但首先确保病人睡着了。保证足够的氧化与面具通风,吸入任何分泌物,然后允许病人恢复自然通风和醒来。
喉痉挛病人应该不会危及生命,也不可怕的麻醉师,如果的病理生理学和治疗显然是理解,正确的护理计划是及时启动。
为什么要使用深拔管比清醒时更容易吗?
有很多外科手术深拔管是可取的情况:疝修补术、甲状腺切除术,整形手术,任何重大咳嗽将应变修复腹部手术,眼科手术,颈椎手术——的例子不胜枚举。与今天的现代不溶性麻醉剂,从麻醉迅速崛起,门诊放电不需要推迟。深拔管任何麻醉师的主人,是一个有用的技术,它是一个关键的一部分,麻醉学的艺术和科学。
凯伦s Sibert麻醉师的博客写点。
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