改革者花费了相当大的努力来改变医疗保险为数百万美国人购买医疗保险的方式,并获得了跨政治派别的广泛支持。但是,医疗保险目前的结构可能会使这些改革失败。一些初级保健医生担心,医疗保险定价体系中扭曲的激励机制会融入任何新体系,无论它是“负责任的”、“负担得起的”还是“基于价值的”。这种担心是有根据的。如果特殊利益集团接受改革,那是因为他们认为自己将继续像在旧制度下那样获利。如果制度改变了,但当前的问题仍然存在,改革还有什么意义?
20年来,医生一直控制着决定医疗保险如何支付他们费用的过程,结果是可以预见的。专家们鼓励更多的程序,贬低初级保健。初级保健医生相当于医疗上的总承包商。他们会说专家的语言,并权衡相互竞争的优先事项。有时你可以用阿司匹林挽救一条生命,或者用瑜伽治疗背痛,但没有人会因为提供这样的建议而致富。虽然初级保健医生的收入高于一般人群,但他们正在输给那些只接受过几年培训的专家。结果,进入初级保健的医生越来越少,有资格告诉专家何时放下手术刀的公正专家越来越少。进入初级保健行业开始有点像获得MBA学位,但随后加入和平队——也许很高尚,但经济上是毁灭性的。在任何真正的医疗改革发生之前,政策制定者必须解决这种失衡。
联邦医疗保险B部分涵盖了超过1700亿美元的医生就诊和门诊护理费用。20世纪90年代初,B部分出现了一个问题:该项目用来支付给医生的历史价格与市场现实脱节了。做手术的医生大多是专科医生,他们的报酬太高,而认知医学——在初级保健和一些不那么吸引人的专业中解决问题——的报酬太低。曾经费力、危险、耗时(因此也很昂贵)的手术已经变成了例行公事。白内障手术刚开始的时候是很危险的,哈佛大学的健康经济学家William Hsiao说,他开发了旧的医疗保险报销系统的替代品。起初,手术需要住院三天。然而,当萧为老年医疗保险做研究时,这个过程可以在大约一个小时内完成;现在花的时间更少了。萧说:“所以你的收费并不能反映你必须做的工作量,甚至不能反映你所冒的风险。”他指出,一名医生20分钟的就诊可能收取40美元,而眼科医生一个小时左右的白内障手术可能收取2000美元。
联邦医疗保险目前支付医生工资的制度可以追溯到20世纪90年代初。为了解决历史价格问题,国会下令建立一个基于程序的相对价值(不是对病人的价值,而是投入的价值)的详细定价公式。萧与数百名医生、经济学家和其他专家一起开发了基于资源的相对价值量表(RBRVS)。萧测量了医生如何利用时间和时间的强度。这种所谓的“工作价值”约占医疗保险付给医生的一半。另一半用于支付练习费用。医疗保险也支付医疗事故责任保险,但这只占费用的一小部分。医疗保险根据地理位置调整支付给医生的费用,并使用转换系数来确定每种诊断代码支付给医生的费用。直到2014年,有超过1万个密码。随着ICD-10(世界卫生组织医学分类公约的更新版)的实施,这一数字激增至14万。
衡量一个医生的时间和精力本身就需要花费时间和精力。老布什(George H.W. Bush)政府不想让政府扮演这个角色,所以美国医学协会(American Medical Association)承担了这个角色。美国医学协会成立了一个由外科专家组成的医生委员会。31名医生帮助医疗保险为全国所有医生制定价格。直到最近,它还是一个更小的组织,正式名称是相对价值规模更新委员会(RUC)。
联邦研究委员会接受的建议对医疗保险支出有重大影响,因此对联邦预算也有重大影响。他们还会影响到没有享受联邦医疗保险的人,因为私营保险公司的支付是基于联邦医疗保险的支付。“为什么?因为没有其他的衡量标准,”前联邦医疗保险管理局局长布鲁斯·弗拉德克说——事实上,在RBRVS实施后,他是现在的联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的第一位局长。弗拉德克记得曾看到过一项估算,新的“收费计划实际上将数十亿美元从专家手中转移到了认知实践者手中”。上世纪90年代后期,在他离开CMS后,这些改进开始付之东流。
萧的团队估计了数千个程序所需的时间和精力。他们从一开始就知道,这些估计不会永远有效。医疗程序所涉及的工作水平的变化产生了对新系统的需要。萧说老布什政府的官员认为他的项目是“政府对市场的干预”,不想在上面花任何钱。
盖尔·威伦斯基是“希望工程”的高级研究员,在国会不顾政府反对实施RBRVS时,他负责医疗保险,并为布什提供建议。她从未想到国会会对所有10000个代码实施RBRVS。她说,以资源为基础的方法试图“更理性、更合乎逻辑地做市场一直在做的事情”。RBRVS让她想起了苏联使用的输入输出模型:“它们优雅而美丽,但没有功能。”美国医学协会在其网站上表示,RUC“是在美国医学协会的正常活动过程中建立的,是行使宪法第一修正案中向联邦政府请愿的权利的基础。”
萧说,大多数医生的第一忠诚是他们的专业协会或学院,因为这些团体提供证书,继续教育,并在医学杂志上发表文章。美国医学协会对许多医生来说并没有这样的意义。今天,只有大约四分之一的美国医生属于美国医学协会。萧说:“因此,美国医学协会试图找到某种方法,重新获得对所有专业的影响力和控制权。”“还有什么办法能比通过你的钱包更好地控制你呢?”中国人民共和联盟就这样诞生了。
“你基本上是在问那些拿工资的人他们应该拿多少钱,”Replace the RUC!这是一个倡导运动。让Klepper感到惊讶的是,越来越多的政策制定者没有关注RUC,因为它是“医疗成本危机的心脏,而这反过来又是我们财政危机的心脏。”
医疗保险计划(Medicare Part A)为大约1,000个与诊断相关的不同群体支付费用,基本上是为治疗患者提供一揽子服务。使用RBRVS的联邦医疗保险B部分采用了一种更按需的方式,向医生报销超过10万个不同的代码。一旦美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)确定了下一年每个程序的相对价值,它就会用这些价值乘以去年的数量,从而估计出该年的总相对价值单位。然后,它将医生支付的资金池除以rvu的估计数量,以确定每个单位的美元价值。
这种方法使得增加代码的相对价值,或者增加新的代码,变成了一个零和游戏:如果一个程序的相对价值上升,其他程序得到的报酬就会减少一点。一些程序上的专长可以通过增加音量来弥补差异。例如,发表在《内科学年鉴》上的一项研究报告称,在2001年至2004年期间,联邦医疗保险将结肠镜检查的费用降低了15%,而同期结肠镜检查的数量却增加了30%。美国内科医生学会首席执行官史蒂文·温伯格(Steven Weinberger)说,初级保健医生增加数量的能力有限。温伯格说:“你不能告诉病人,‘现在你必须更快地向我复述事情’。”“一个病人要花多少时间,你无法控制。”
尽管零和预算旨在控制医疗保险支出,但它却给个人带来了相反的激励。“无论他们做什么,”威伦斯基说,“一个医生或医生实践所做的任何事情都不会影响整体。”这意味着,为弥补较低的支付而增加交易量的个人不会受到惩罚。“好人吃亏,坏人赚更多钱,”她说。在萧和他的同事们创建了这个复杂的系统20多年后,国会——或者某些人——需要再次调整医疗保险的价格。
乔治亚州的初级保健医生罗伯特·克拉克(Robert Clark)说:“我一直以为专家们的收入更高,是因为他们训练的时间更长。”“真正的原因是委员会里有更多的人。”
支持政府更多地参与医疗保健的人经常把联邦医疗保险的低管理成本作为一个优点,但联邦医疗保险可能应该在管理上花更多的钱。由于其管理成本非常低,该计划有效地将定价决策外包给了美国医学协会。美国医学协会如何衡量医生指导数十亿纳税人支出的时间和精力?通过对至少75名医生每年进行超过100万次手术的调查;较不频繁的手术,每年至少发生10万次,需要50名受访者。
美国医学协会表示,RUC不过是一种运用第一修正案权利来影响政府的复杂方式。批评人士发现两国关系比这更融洽。2011年,乔治亚州的家庭医生保罗·费舍尔和他的一些同事,包括克拉克,起诉了联邦医疗保险。他们认为,RUC应该遵循国会为正式为联邦机构提供建议的团体制定的规则。他们在两个联邦法院都败诉了,法官裁定国会保护医疗保险的收费计划不受法律挑战。
在他职业生涯的早期,当他还是一名学者时,费舍尔发表了一篇关于烟草广告对儿童影响的研究。在向孩子们展示了骆驼香烟的吉祥物老乔(Old Joe)和米老鼠(Mickey Mouse)之后,他在乔治亚州奥古斯塔市(Augusta)附近开办了一家家庭医疗诊所,现在已经发展到7个地点的29名医生。费舍尔说:“我每天大部分时间都在劝说人们不要对自己进行不必要的侵入性手术。”“就像他们被说服抽骆驼牌香烟一样,他们现在被说服接受不必要的手术。我们有这些心脏病专家,因为我们有很多心脏疾病,当人们吸烟和高胆固醇,现在他们坐在那里什么都不做。所以这就是为什么我们必须打广告,‘当你胸痛的时候就去急诊室。’”
他说,胸痛的原因有很多——反流、感染、咳嗽引起的疼痛、焦虑——其中大多数都不会危及生命。这就是营销信息。它从何而来?”他问道。“每个广告牌上都有一颗大心脏和当地医院的名字。”他认为,联邦政府将数十亿美元开支的定价委托给一个倡导团体是错误的。他赚了足够的钱,但他担心,如果医科学生看到在其他专业赚更多钱的容易机会,初级保健领域就不会有足够多的医生。
克拉克是费舍尔诊所的合作医生,也是共同原告,他说,医生不必坐在那里数钱。“这个系统就是为他们设计的。他只要按照指导方针做就行了。不一直遵循指导方针的医生可能是长期以来最能省钱的人。”
什么是初级保健?费舍尔坚持让我亲眼看看。一个星期六,我跟随他治疗了30多个病人。Fischer为一个6个月大的健康儿童做了一次探望,为一个跌倒的70多岁的妇女做了一次探望,为一个准备离开这个国家的年轻传教士做了健康担保。他治疗过一名最近刚从精神病院出院的男子,以及另一名30多岁患有心力衰竭的男子。
一个最近因支气管炎住院的妇女病人代表了费舍尔所说的药物的错误。她有五个支架,但从未经历过胸痛。她说她的心脏病专家发现她的动脉堵塞了75%。
费舍尔说:“绝大多数接受支架的人并不需要支架。”“心脏病专家就像水管工。他们看到一个堵塞,就想打开它,尽管研究非常清楚,这样做对病人没有任何好处。”他说,这名患者从来没有特别的危险,而且支架实际上增加了起源于邻近区域的心脏病发作的风险。“如果我有75%的阻塞,”他说,“我会服用他汀类药物、阿司匹林和锻炼。”费舍尔为病人提供这些建议是有报酬的,但心脏病专家为植入支架获得的报酬要高得多。
为了回应媒体的关注,也许还有费舍尔的诉讼,美国医学协会对RUC做了一些改变。它的投票记录现在是公开的,尽管个人成员的投票没有透露。美国医学会增加了两个代表老年病学和初级保健的席位。
CMS也认识到需要改变。内科医生、医疗保险支付咨询委员会前成员罗伯特·贝伦森(Robert Berenson)说,CMS此前接受了RUC 90%的建议,但在最近更新后仅接受了60%。现在是城市研究所研究员的贝伦森说:“他们有一个很好的过程,但结果是价格扭曲,所以有些地方出了问题。”
CMS与城市研究所签订了合同,以更好地收集程序所需时间的数据。贝伦森说,这是必要的,因为,例如,做结肠镜检查的估计时间被夸大了300%,解释超声心动图的时间被夸大了500%,读取心电图的时间被夸大了1000%,甚至更多。他说:“这个时代缺乏表面有效性。”“它们被严重夸大了。”
以阅读心电图或心电图为例。“改变的是自动化,”贝伦森说。过去,医生需要追踪电波,并测量电波之间的间隔。“现在只是打印出来的。”计算机甚至提出了对结果的解释。目前估计读取心电图的时间大约是5分钟。“这太夸张了,”贝伦森说。“我们说的是5秒和5分钟。解释心电图甚至都不应该有报酬。这是一项微不足道的活动。” Cardiologists are having nurse practitioners handle office visits while the doctor “is reading off an automated report.” The cardiologist is getting paid more for the value of his time and for an inflated amount of time. “He shouldn’t get a double payment.” The exaggerated estimate for colonoscopies is making the procedure so lucrative that some gastroenterologists don’t want to see sick patients anymore, he says. “That’s not good for patient care.”
医科学生在选择专业时对这些激励做出了反应,进入初级保健的医生越来越少。超过80%的内科住院医师会继续专科化,而不是继续初级保健。贝伦森与人合作撰写了一份2007年的研究报告,报告显示初级保健和专科医生的收入差距从1995年的8万多美元增长到2005年的13.5万多美元,这意味着专科医生的收入几乎是全科医生的两倍。发表在《内科医学年鉴》上的同一项研究还引用了一项研究,该研究显示,从2000年到2005年,医学院毕业生从事家庭医学的比例从14%下降到8%。贝伦森和他的合著者写道:“尽管初级保健医生的收入远远高于美国大多数人的收入,公众也很少同情那些哭穷的医生,但初级保健医生收入较低是导致美国医科学生拒绝初级保健职业的一个主要因素。”2022年世界杯参赛球队
即使是对现有系统的渐进式修复也可能带来巨大的改善。医疗保险需要投入更多的时间和资源来规划其年度支出;现在,它做出这些决定的时间相当于7天。这导致了效率低下,使CMS依赖于AMA的定价建议。在2006年的一份报告中,医疗保险政策的国会咨询小组MedPAC建议改变更新相关工作价值的过程。报告称:“CMS应该在识别被误判的服务方面发挥主导作用,这样被高估的服务才不会被忽视。”“CMS可以通过建立独立于RUC的自己的专家组来获得必要的专业知识,以帮助该机构开展这些和其他相关的活动。”
这将是一个好的开始。以下是CMS应该认真考虑的一些其他改革。
承认利益冲突永远不可能完全消除,并增加透明度来补偿。去年,由普通内科医学会(Society of General Internal Medicine)召集的全国医生薪酬改革委员会(National Commission on Physician Payment Reform)提出了12条建议,以改善医生的薪酬方式。该委员会表示,中华人民共和国人民代表大会“应该使决策更加透明,使其成员多样化,使其更能代表整个医疗行业。”
现在就对激励机制进行渐进式改进,这样以后才有机会进行更重大的改革。费舍尔认为,《平价医疗法案》损害了国家的财政状况,因为它允许医生“为3000万新患者做不必要的背部手术和不必要的支架”。他对负责任的医疗机构(ACOs)也不抱太大希望,因为它们也是同样有缺陷的系统的一部分。首席咨询师将需要雇佣医生或买下他们的诊所,而这些价格将基于他们做收费服务工作的收入。城市研究所的贝伦森也提出了类似的观点:对现有的医疗保险费用计划进行改革,将使专家更有可能参与初级保健为主的系统,如ACOs,“因为他们不会在现状中有这么大的利益。”
优先考虑病人而不是医生的程序。医疗保险的支付主要是根据程序的数量,其次是根据病人的数量。通过向患者转移支付优先权,政策制定者可以减少不必要的程序的动力。费舍尔提出了另一种支付心脏病专家费用的方法:为照顾一个心力衰竭的病人支付500美元,为做一个心导管插入手术支付200美元——把经济重点放在病人身上,而不是手术本身。
修改现行价格,以缩小初级保健和专科之间的工资差距为目标。启动改革,使新医生更容易选择初级保健。随着时间的推移,与初级保健医生相比,专家的收入应该会减少。专科医生的住院时间是普通医生的两倍,但这并不意味着他们接受的训练时间是普通医生的两倍。考虑到所有级别的学校,从幼儿园到大学、医学院和住院医生,再增加三年的培训加起来大约多10%。除了培训时间之外,还应该考虑其他因素来决定专科医生的薪酬,但与初级保健医生相比,二比一的薪酬优势是不可持续的。一些初级保健医生正在放弃医疗——如果不是完全放弃医学——转而开设门房服务。
特朗普政府和国会共和党人曾对《平价医疗法案》的后续法案寄予厚望,但迄今为止已两次未能就可行的方案达成共识。任何戏剧性改革的希望都可能取决于潜在的渐进式变化。如果一种新体系能使专家的财务优势永恒化,那么捆绑支付、地点中立的补偿,甚至完全取消政府定价,都将影响有限。美国的医疗保健已经开始依赖理想主义来提供初级保健医生。这一历史性事故的代价正在增加。在某种程度上,支付更多只会花费更少。
Zachary Janowski是一名记者。本文原载于城市杂志.
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