我的这位74岁的肥胖、控制不良的糖尿病患者患有高血压、高胆固醇、冠状动脉疾病、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停,一直很难激励他改善生活方式和健康状况。他聪明、可爱、有爱心,但就是不太自律。
每次去办公室,我们都会检查他的药物,检查他的饮食习惯,检查糖尿病并发症的检查清单,包括定期眼科检查和足病检查,以防止糖尿病视网膜病变和足部皮肤破裂和感染。他的配偶总是陪在他身边,我们商量着定期去看他的内分泌科医生,以及一位一直擅长糖尿病护理的营养师。我建议去看心理医生,但无济于事。
三个月前,在他最后一次去办公室探访两周后,他的妻子自我介绍他到我们当地社区医院的急诊科,因为他的脚趾底部有一个小溃疡。他被送往医院的治疗和伤口护理中心接受治疗。我是他的初级保健医生。急诊室见过他,但没人通知我也没人通知我。他继续定期接受伤口护理,但到目前为止,我没有收到关于这个问题、探视、正在进行的治疗、预后和/或结果的通知。
在漫长的一天结束时,急诊科的一位医生联系了我,我才意识到这种情况。
雷兹尼克医生,你的病人来了。今天早些时候,他在伤口护理中心接受糖尿病足部溃疡的持续治疗。足科医生用外科手术清除了伤口,然后在伤口上绑上绷带和玻璃纤维石膏。一个小时后,病人打电话给伤口护理中心,抱怨浑身发抖、发冷和僵硬。他被告知伤口护理处没有人可以看他,于是被转到急诊室。他目前的低烧是100.8华氏度,白血球数略有上升,他说他的腿感觉就像他感染蜂窝组织炎时一样。他的血糖是256。他体内水分充足。我计划对他进行培养,开始给他口服抗生素,如果可以的话,明天再把他转给你进行后续治疗。”
我建议他打开石膏,取下绷带敷料,先观察伤口并培养。他告诉我,他会打电话给伤口护理的足科医生,因为他不想“搞乱”演员。
二十分钟后,他回了电话。
“病人拒绝回家。他希望住进医院的私人病房。当我把这件事告诉足科医生时,他说他明天会来检查我的腿。”
我让急诊科的医生剪掉石膏,取下绷带,然后我就去看病人了。我问他是否觉得病人需要留下来。
他回答说:“病人想要住院,我不希望他给我的病人满意度报告很差,所以是的,他需要住院。病人满意度报告可能对你们私人医生不重要,但它可能会让我失去薪水和工作。”
没有什么比在一个大的卫生保健系统内处理一个问题更有意义了,这个系统显然对提供的服务产生收入感兴趣,但不一定提供持续的护理和与员工的沟通,从而使患者得到良好的治疗。在医疗过程中没有被包括在内,却在几个小时后被从大办公室叫去做一些本来就不应该发生的事情,这是令人恼火和沮丧的。
当我到达急诊科,来到病人的房间时,病人的妻子迎接了我。石膏还在。我呼叫足病医生,最后通过手机联系上了他。我礼貌地告诉他,我希望他现在就来,把石膏拿掉,把绷带取下来,这样我和我正在咨询的传染病专家就可以观察伤口,培养它,做一个革兰氏染色的幻灯片,这样我们就可以针对这种情况选择正确的抗生素。
“为什么?他问道,暗示这种培养将显示出多种生物的聚集。
“因为传染性疾病需要培养和革兰氏染色,除非它们突然开始发生变化,因为这是一种很好的药物。”
我也用我的办公室记录详细记录了他的病史,我失望又惊讶地发现,尽管每次就诊时他都确认自己在看内分泌科医生,并与他交谈,但实际上他已经一年多没去他的办公室了。
我的入学手续花了一个多小时。在医院的电脑订单输入系统上写住院通知书和输入订单和药品是缓慢和繁琐的。
检查结束后,我走进病房,回顾我的检查结果和建议,并询问病人是否有任何问题。他的妻子有一个问题。
“三个月前,在伤口护理中心,我给医生们看了一篇文章,讲的是使用一种名为Duoderm的产品治疗糖尿病足溃疡的好处。我问这对我丈夫是否有帮助。他们说这将是有益的,但太贵了,他们不允许使用。”
她让他们开处方,如果他们愿意用,她会私下付钱。他们拒绝了,说他们不允许使用非处方药。我告诉她我很抱歉,并建议她以后如果遇到路障,就给我打电话。
我把病人送进了医院,对他的血液和尿液进行了培养,并向一位经验丰富的内分泌学家和传染病专家求助,为他提供抗生素和糖尿病护理。几个小时后,我回到医院,发现石膏脱落了,伤口包扎好了,但没有从我们医院伤口护理中心的足科医生获得的伤口培养。我向护士要无菌手套、制造小无菌区的用品和培养管,这时传染病医生走了进来,解除了我的任务。我们使用标本的革兰氏染色来帮助指导最初的抗生素选择,同时等待培养结果。随后对他脚部的核磁共振成像显示,感染已经扩散到大脚趾的骨底。这将需要6到8周的静脉抗生素治疗,以试图挽救脚。
几周前,我曾在同一家当地非营利医院接受泌尿外科住院治疗。当我从麻醉中醒来,留置导尿管到位,外科医生在那里报告了手术过程。
“手术进行得很顺利,”他说,“但医院提供给我们的该死的廉价产品很可能会让导尿管缠在你身上,导致你尿潴留。我应该从我的办公室带来一些用品,因为我和医院以前买的产品不会出现这种情况。”
导尿管缠结了很多次,需要进行干预,最后深夜去了他的办公室,让他更换导尿管和腿袋,以避免排尿受阻。当它打结,尿流受阻,膀胱充满时,会非常不舒服。
作为一名拥有38年老年病学经验和医院员工特权的委员会认证内科医生,看到医院医学的方向令人不安和沮丧。我不清楚在我的病人的足部溃疡上使用十二指肠治疗是否会防止他无法愈合和骨感染。很明显,他的伤口护理人员对该产品评价很高,但显然被吓到了,即使病人自己掏钱,也不敢为其编写脚本。
令人难过的是,急诊科医生并没有简单地说他的临床情况需要他这样做,就为他让病人入院的决定辩护。以病人满意度评价作为建议他留下来的理由是令人沮丧的。购买较便宜的导尿管,而外科医生清楚地知道这是有问题的,并增加疼痛,不适和额外的费用,医生和护理时间是不可原谅的。
如果这是医院护理的发展方向,我为我们的病人感到遗憾。我将直接与医院管理部门和我们的医务人员解决这些问题,无论如何都值得。
史蒂文·雷兹尼克是一名内科医生,可以联系他博卡拉顿礼宾医生.
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