在最近的一次Vox面试参议员Brian Schatz(民主党,夏威夷)宣布了他的计划,允许没有保险的个人购买医疗补助。作为一名家庭医生,我在参议员沙茨的家乡照顾依靠医疗补助的病人,我不能支持这样的计划。
联邦医疗保险继续由联邦政府管理。相比之下,医疗补助计划是由各州运营的。近几十年来的趋势是各州将医疗补助计划外包给私人保险公司。1994年之前,夏威夷的医疗补助由HMSA管理,即夏威夷的蓝十字/蓝盾。在克林顿时代,保险公司之间的流行词是“有管理的竞争”,即在价格上展开竞争。1994年,夏威夷州移交给管理医疗补助,并开始与多家公司签订合同。2009年,管理式医疗补助扩大到老年人、盲人和残疾人。
医疗补助计划的赔偿率低于医疗保险或私人保险,参议员沙茨建议解决这个问题。然而,低报销只是私人和团体诊所很少接受医疗补助患者的原因之一。另一个原因是保险公司设置的行政障碍,以及与多家公司打交道的头疼问题。因此,医疗补助患者必须从受限的医疗提供者网络中进行选择。许多人都是由具有联邦资格的健康中心或培训诊所等安全网提供者提供的。
不同的处方和报告要求将医学实践复杂化到卡夫卡式的水平。这种噩梦般的官僚作风所引发的无助感是医生精疲力竭的主要原因。我想举一个例子概述如何开血糖计。
我首先到病人的电子病历的账单部分确定保险公司。在夏威夷,接受医疗补助的患者必须加入以下其中一个:HMSA、AlohaCare、Ohana (WellCare)、United Healthcare和Kaiser。然后我去处方指南确定我可以开哪种牌子的血糖仪(Freestyle, OneTouch, AccuChek)。每个保险公司都与特定的制造商签订合同,首选品牌每六个月更换一次。如果你输入了错误的品牌,药店会告诉你事先获得授权。
接下来,我必须确定ICD-10糖尿病编码的最高复杂度。她有肾病,神经病,眼科疾病吗?我搜索肌酐/GFR。验光师怎么说?我要给你开胰岛素吗?胰岛素需要更多的试纸。所有这些——每天测量的次数,ICD-10代码,以及患者是否使用胰岛素——都必须在处方上。
“整个世界是一个舞台,所有的男男女女只是演员。”——莎士比亚
谁写的这个剧本?阿尔弗雷德·雅里吗?塞缪尔·贝克特吗?不,这个荒谬的剧院是由企业管理类型的人组成的,他们在过去几十年里涌入医疗保健系统,为我们带来企业效率。保险公司通过设置路障来限制成本。我们放弃了我们的双手,决定,不,不值得为开出GLP1激动剂或SGLT2抑制剂的处方而烦恼——因为事先的授权表格要求患者服用任何其他开出的糖尿病药物的日期。
我们的雇主在与保险公司的军备竞赛中雇佣了自己的程序员和账单员大军。这些编码人员发现我们的文档缺少最大化回报所必需的元素。因此,现在我们被要求对几个月前的图表注释进行补充。开帐单的人悲哀地摇摇头,自言自语道:“山田医生,你真是个失败者。”
新的实习生从7月份开始工作。当他们还是医科学生时,我教他们病理生理学、临床流行病学、以病人为中心的方法或健康的社会决定因素。2022卡塔尔世界杯预选赛排名所有这些都是泡影。现在我教他们如何输入机电代码以及如何开血糖计。他们被拜占庭式的医疗系统惊呆了。他们知道我不再教医学了。现在没时间了。只有吞吐量。
“欢迎来到真实的沙漠,”我说。“要习惯它。”
管理我们的mba们现在会说:“我们不会再根据吞吐量付钱给你了。我们将为性能和质量付费。我们不管你见过病人几次。我们只关心他们的前额皮质。”
好吧,那你告诉我让无家可归的病人多吃新鲜蔬菜有什么意义?当患者患有癌症时,糖化血红蛋白有什么用?家庭暴力幸存者在乎她的糖化血红蛋白是什么?用A1cs来衡量医生的素质就像醉汉在路灯下找钥匙,因为那里有灯光。糖化血红蛋白很容易测量。医疗保健的其他方面则不然。
企业的思维方式已经彻底占领了美国的医药行业,以至于我们几乎只见树木不见森林。为报销而设计的电子病历定义了与病人的接触——这样,医生只看他们的屏幕,通过下拉菜单搜索,点击进入和退出多个窗口。我没法和我的病人有眼神交流。午餐时间是赶工或回电话的时间。药物续杯吗?实验室还是x光检查结果?为明天的病人做计划?晚上或周末通过远程访问。
尽管参议员沙茨提议将医疗补助计划变成一种类似于公共选择的东西,但它很可能会保留医疗补助计划管理医疗的完整性,因为它的网络受到限制,而且有行政上的麻烦。作为一名执业医师,我希望企业利润和一层层的官僚主义远离医药行业。这位美国医生所处的困境就像卡夫卡《审判》中的约瑟夫·K。规则很模糊,而且不断变化。我们从来没有被告知我们犯了什么罪来证明我们被这样对待是合理的。医学实践需要合理化,这样我们卫生工作者才能重新专注于医学。全民医保是我们所需要的。并非所有的美国医疗问题都能通过全民医保解决——但我们需要走出这种卡夫卡式的小说。
Seiji Yamada是一名家庭医生。
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