通过MKSAP挑战测试您的医学知识,与美国医师学会.
一名38岁女性在实验室研究结果显示HbA1c值为9.1%后进行评估。她的糖化血红蛋白目标低于7%,因为她功能良好,预期寿命长,合并症少,有良好的支持,健康知识普及,可获得护理。病史对病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压和高脂血症有重要意义。她的母亲、姐妹和兄弟有2型糖尿病、肥胖、高血压和高脂血症的家族史。药物为睡前皮下注射甘精胰岛素110单位(分为两个注射库),二甲双胍(1000mg,每天两次),阿替洛尔(100mg,每天),赖诺普利(20mg,每天),氢氯噻嗪(25mg,每天),瑞舒伐他汀(20mg,每天)。
体检时无发热,血压148/79,脉搏68/min,呼吸14/min。BMI是42.1。
实验室研究显示,血糖229 mg/dL (12.7 mmol/L),高密度脂蛋白胆固醇32 mg/dL (0.83 mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇92 mg/dL (2.4 mmol/L),甘油三酯247 mg/dL (2.8 mmol/L),估计肾小球滤过率(eGFR) 40 mL/min/1.73 m2.其他实验室研究结果,包括电解质水平和肝脏化学测试,都在正常范围内。
以下哪一种治疗方法对这个病人最合适?
A.增加甘精胰岛素
B.启动非诺贝特
C.启动格列吡嗪
D.启动利拉鲁肽
回答和批评
正确答案:D.启动利拉鲁肽。
对这个病人最合适的治疗是开始利拉鲁肽。利拉鲁肽是一种合成的胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1激动剂),刺激葡萄糖依赖性胰岛素从胰岛释放。研究表明,单药治疗可将糖化血红蛋白降低1.5%,低血糖风险相对较低。最近发表在《糖尿病、肥胖和代谢》杂志上的一项研究调查了利拉鲁肽与添加基础胰岛素类似物(含或不含二甲双胍)的安慰剂对2型糖尿病患者的疗效和安全性。这项随机、双盲平行组研究显示,在来自北美、南美、欧洲和亚洲超过75个地点的超重和肥胖成年人中,在一些参与者的基础胰岛素方案(包括二甲双胍)中添加利拉鲁肽,与安慰剂相比,HbA1c水平显著降低。作者还表明,利拉鲁特治疗的参与者的体重和收缩压显著降低(分别为−3 kg和−5 mm Hg)。所有这三种结果都与该患者相关,该患者患有病态肥胖,糖化血红蛋白水平高于目标,血压高于目标。在上述研究中,胰岛素剂量随机降低20%以降低低血糖的风险;未报告严重低血糖(本研究定义为葡萄糖<56 mg/dL [3.1 mmol/L]),但利拉鲁肽组轻度低血糖增加。当已经服用胰岛素的患者开始利拉鲁肽时,应考虑减少胰岛素剂量。 A thorough neck examination should also be performed to screen for thyroid nodules, as liraglutide has been associated with C-cell tumors of the thyroid, including medullary thyroid cancer; in patients with a personal or family history of medullary thyroid cancer, its use is contraindicated.
甘精胰岛素剂量不宜增加,因为患者剂量为110单位,超过1u /kg/d。如果需要更多的胰岛素,膳食胰岛素更安全,更有效。通常,每天的胰岛素总剂量是50%的基础胰岛素和50%的膳食胰岛素(在两餐之间分配)。增加她的基础胰岛素剂量将增加她的低血糖风险,如果她错过或晚吃一顿饭,或如果她睡得晚。
不应该开始使用非诺贝特,因为她的甘油三酯水平为247 mg/dL (2.8 mmol/L),虽然升高,但不足以引起胰腺炎的风险,该患者最紧迫的临床问题是使她的糖化血红蛋白水平达到目标,以降低她发生糖尿病宏观和微血管并发症的风险。
不应该开始使用格列吡嗪,因为对于已经使用高剂量胰岛素且糖化血红蛋白水平高于9%的患者,促泌剂将不能提供额外的降血糖。考虑到她的估计平均血糖为215 mg/dL (11.9 mmol/L)(与HbA1c水平为9.1%相关),她的内源性胰岛素生产处于最大速率。
关键
- 在最近的一项临床试验中,与安慰剂相比,利拉鲁肽,除了基础胰岛素类似物加或不加二甲双胍,显著改善了血糖控制、体重和收缩压。
本内容节选自MKSAP 17,已获得美国医师学会(ACP)。使用的限制方式与MKSAP 16数字许可协议中定义的相同。本资料不应被用来代替临床判断,也不代表ACP的官方立场。所有内容在“AS is”的基础上授权给KevinMD.com,没有任何性质的保证。出版商ACP不对因使用内容而引起或导致的任何类型的损害或损失承担责任,无论这种责任是基于侵权、合同或其他原因。