我最近上了一门很好的继续教育课程,有机会复习了一些有用的技能和有趣的案例。因为卫生保健知识领域的扩展比大多数领域都要快,保持最新的知识是做好这些工作不可或缺的一部分,所以很容易就值得花时间。
费用似乎不合理,但我只是表面上感兴趣;和大多数人一样,我很幸运,我的雇主提供了慷慨的继续教育福利。但在将这门课程与它的竞争对手进行比较时,我感到我们——医疗提供者和患者——使用医疗保险的方式有些相似。
当我们不用为一道菜(或一顿饭,或酒店房间)的费用负责时,我们做出的决定与我们自己的钱有风险时不同。这就是卫生政策文本对道德风险的定义,而道德风险在卫生保健支付和提供系统中非常猖獗。他们扭曲了市场,因为它是一个市场,以至于没有保险的参与是不现实的。
实际上,如果没有专门的继续教育预算,我可能会跳过这门课。这并不是说我不期望从教材或老师那里得到真正的价值;问题是,这个价格很大程度上是人为的,更多地反映了教育预算的可用性,而不是内容的价值。但我有这些钱可以用,我知道把它存起来对我一点好处也没有,我至少通过花掉它获得了某种价值。
这些问题与我们依赖第三方保险公司(如塔夫茨或联邦医疗保险)来偿还服务提供者的费用所造成的问题没有什么不同。几乎任意的价格更多是基于预期的补偿,而不是执行检查和程序的实际成本,这是患者现在无法实际支付医疗保健费用的主要原因。然而,我们正通过引入巨额免赔额的计划,迫使更多的人这么做。
就像课程的费用一样,住院、成像和手术的费用都被人为抬高了,因为直到最近,接受这些服务的患者很少直接支付费用。相反,医院向已经协商好的保险公司收费,有时只支付医院要求的一半。这本身不是问题,但当我们向人们而不是保险公司收取同样的价格时,它就成了问题。
我们没有修复价格成本的不匹配,而是创建了更多的保险计划,迫使患者支付现金的一些服务,因为他们有几千美元的免赔额。这些计划与其说是真正的健康保险,不如说是灾难保险。虽然它们可能会减少医疗保险支出,但它们加剧了一个非常现实的问题,而低免赔额商业保险计划有效地解决了这个问题。对第三方支付医疗保健费用的依赖人为地抬高了价格,使其达到了虚构的价值,现在我们谈论的是为某些服务支付现金,对某些人来说,这些价格已经变得非常真实。
抛开成本不谈,当患者不直接为他们所使用的服务付费时,利用率就会发生变化。把雇主的钱花在我本可以自己掏钱跳过的课程上,这一问题反映了管理式医疗机构创立之初旨在解决的问题,尽管规模有所不同:它们增加行政监督以减少不必要的支出,而不是从根源上解决问题。它们没有解决不能尽量减少过度使用的基本问题,反而通过新的行政负担增加了更大的成本。矛盾的是,为了控制成本而创造的工作除了增加管理员之外并没有什么作用。
很明显,我们在利用和成本方面都有问题;他们的症状是不可持续的支出。干预措施、管理式保健看门人和有大量免赔额的保险计划都避开了更大的情况,而是倾向于使用电子表格友好的数据。理解和报告这个系统内的基本压力要复杂得多,但如果我们想要产生持久的变化,我们就必须对这些压力进行评估和讨论。
有一件重要的事,低免赔额保险做得非常好,而且对下游经济产生了重大影响:它促使人们尽早就医。相比之下,大额免赔额计划则会产生观望的压力。
我们有大量的数据证明,如果患者感到中风的警告迹象,立即进行评估是至关重要的。这就是为什么我们把公共卫生资金花在F-A-S-T的竞选广告上:因为凝块造成的几分钟或几小时的血液循环损失,虽然可以在很短的时间内得到治疗,但却始终会导致永久性残疾和死亡。
但如果有这些症状的患者知道,拨打911、接受送往急诊室和同意进行检测,他将面临5000美元的免赔额,他就会暂停并多考虑一下自己的选择。他不知道麻木感是否会消失。我们并不是通过向他出售高额免赔保险计划来强迫他做出决定,而是在鼓励他做出错误的选择。
我们的公共卫生运动相对于对病人最切实的激励——自掏腰包的5000美元账单——是软弱的,特别是考虑到大免赔额的计划主要是在ACA的健康连接中销售给低收入人群。在等待可能是一个代价高昂的错误的时候,大免赔额计划鼓励了拖延。
为一年的健康生活计算一美元的价值,或为终生残疾计算一美元的成本,这种想法是具有挑战性的。但这个问题的不幸现实是,医疗保健资金是一种有限的资源。为了通过将成本转嫁给患者来每年节省一点,我们不仅创造了一种错误的激励,可能会引导他们做出更糟糕的决定,还不清楚我们是否通过任何合理的方式实现了更长期的节约。面对支付和接入的真正潜在变化,我们首先需要关注如何最好地帮助人们。尽管报告起来很复杂,但照顾好他们的最便宜的方法不太可能与选择真正对他们最有利的方法不同。
约翰·科西诺(John Corsino)是一名理疗师,他在自己的名为“约翰·科西诺”的网站上写博客。
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