我最近被《纽约时报》的结语采访了排名第八的医疗保健系统他们选择了:澳大利亚、加拿大、法国、德国、新加坡、瑞士、英国和美国。这迫使我思考一个相当基本的问题:我们想从医疗保健系统中得到什么?
理想的医疗保健系统是什么样的?
我认为,大多数人都想要一个能够及时获得高质量、负担得起的医疗服务的医疗体系,这个体系还能促进新的检测和治疗方法的创新。但在这些情绪的背后,有许多重要的问题需要解开。首先,当你需要的时候能够获得医疗意味着什么?考虑这个问题的一个简单的方法是能够快速、轻松地去看医生(或其他卫生保健专业人员),在有后续测试、程序和治疗的情况下,你可以毫不拖延地得到它们。这就提出了一个重要的问题:虽然专家们经常低估及时性的重要性,但普通人通常不会:任何在检查结果不正常后等待几周或几个月的随访或接受必要手术的人都知道,等待时间不仅仅是不方便。延迟访问可能会带来压力和痛苦,在某些情况下,甚至是完全有害的。
当然,在获得医疗服务之外,我们还需要负担得起的医疗服务。几乎所有人都需要某种保险来支付意外的、灾难性的医疗费用(比如在重症监护室住几周)。我们大多数人都需要某种金融保险来支付其他稍微便宜一点的服务,比如核磁共振或膝关节置换术。即便如此,我们中的一些人还是会为看病等简单的事情而挣扎,也需要经济上的帮助。有广泛的共识我们想要一个医疗保健系统,在这个系统中,人们不会因为负担不起医疗费用而被拒绝提供他们所需要的服务。
虽然可获得性、及时性和可负担性是关键,但医疗保健的其他方面受到的关注较少,但同样重要:我们希望医疗保健是安全有效的,并产生尽可能好的结果。如果你能及时做心脏手术,而且不用自掏腰包,那就太好了。但是,如果你死于一个可预防的错误,你没有从医疗保健系统得到你需要的东西。
最后,我们需要一个能够创造新知识的医疗保健系统,这样我们就能更好地照顾病人。我在医学院最早的记忆之一是照顾一位年轻女性,她是一位艺术家,有两个小孩,她在骨髓移植后死于慢性骨髓性白血病的并发症。今天,她的疾病本可以通过一种简单的日常药物来控制,这将CML变成了一种慢性但可控的疾病。产生拯救生命的新疗法的系统至关重要,但在评估卫生系统绩效时,其重要性往往被忽视。
卫生系统组织
那么,组织一个医疗保健系统来实现这些目标的理想方式是什么呢?一种观点认为,基于市场的体系是解决方案,因为它们依赖于竞争,为个人定制护理,保持低价格,并允许最高质量的提供者蓬勃发展。对其他人来说,答案是政府运营的单一支付系统,每个人都有平等的机会,获得可比的质量,患者不必担心费用,因为政府负责。虽然任何一种方法都可以得到选定数据和事实的支持,但我对全球各地的卫生系统进行了研究,有一个主题变得很明显:组织方式非常不同的系统也可以实现类似的绩效水平,而且没有一种方法始终优于其他方法。
那么,哪些国家拥有最好的系统呢?正如Upshot文章概述的那样,我们进行了一场锦标赛式的比赛,在每一轮比赛中,我们必须选出赢家和输家。最后,我们还被要求根据我们的整体评估对选定的8个国家进行排名。要做到这一点,我的方法很简单。判断卫生系统的标准不应该是它们是如何组织的(即市场或政府),而应该是它们生产什么。它在医疗保健系统应该做的事情上做得有多好?这就是我采取的方法。
评估卫生系统
这就引出了下一个问题:我们应该使用什么指标?如果你上了健康政策101课程的第一天,你就学到了两个指标:人均支出和预期寿命。如果你上过第二节课,你会不幸地了解到,这些方法太粗糙了,无法告诉你关于卫生系统绩效的太多信息,也无助于制定一套可操作的政策处方。医疗保健支出由许多因素驱动,包括支出计算中包含的内容(研究和开发?医学教育?)和价格(如果一个国家付给护士的工资是另一个国家的一半,这是否意味着前者的效率是后者的两倍?)预期寿命甚至更加复杂,因为它在很大程度上是由行为、生活方式和潜在人群的基因决定的。正如艾琳·帕帕尼科拉斯和我在最近的《美国医学会杂志》片在比较卫生保健系统时,划定这些界限是很重要的。
所以如果我们不能只看这些指标,我们还应该研究什么?虽然人们可以评估数百个指标,但我优先考虑了16个(见表1)。
这些都不是完美的,但在我看来是合理的——其中一些是关于获取、质量、成本和创新的。最终,我感兴趣的是评估在卫生保健系统范围内的领域的表现——有多少人被覆盖,覆盖什么?当你生病的时候,你能多快看到一个人?当一些可怕的事情发生时,比如你中风或心脏病发作,这个系统在照顾你方面有多好?这个系统是否产生了很多创新,让每个人的医疗都随着时间的推移变得更好?我试着不过分权衡其中任何一个,而是试着从整体上看待它们。
我的排名
基于这些措施(国家数据见表2),我对选定卫生系统的排名如下:
- 瑞士
- 德国
- 美国
- 英国
- 法国
- 澳大利亚
- 加拿大
- 新加坡
有几点注意事项。首先,这些都是非常好的医疗保健系统——我们通常比较的是远远优于世界其他地方的系统。其次,在面对面的比赛中很少有一个明确的赢家。瑞士和德国都有很好的制度,理性的人可能会从同样的数据得出不同的结论。我在美国、法国、澳大利亚和英国挣扎,所有这些国家都有明显的优势和明显的挑战。新加坡之所以落后,在很大程度上是因为关于他们表现的数据太少,缺乏数据意味着它可能比看起来更好,也可能更糟。我不知道。
美国在法国和英国等国之上的排名可能令人惊讶。有些人会正确地指出这样一个事实:美国是世界上医疗支出最高的国家,但仍有人没有医疗保险。美国的医疗支出问题在很大程度上是一个政治选择;从医生工资到药品,我们的一切都非常昂贵。虽然其中一些高昂的价格可能会刺激创新(即药品),但将近20%的GDP用于医疗保健的成本意味着用于其他一切的资金减少。我们可以通过不同的政策选择做得更好。
在全民医保的问题上,情况要复杂一些。虽然美国是唯一一个没有全民医保覆盖的国家,但这也太简单了。首先,91%的美国人现在有保险(部分归功于ACA)。有些国家对公民实行全民医保,但是对移民或其他群体来说不一定.其次,重要的是要考虑实际覆盖的内容。虽然大多数美国人可以获得最新的治疗,但在许多国家,获得最昂贵的治疗可能很困难或根本不存在。我不知道我们是否能达到100%的覆盖率,但我们正在慢慢接近,我希望通过下一套政策改革,我们可以达到90%以上。这很好。
最后,如果你退一步看数据,美国人在及时获得服务方面比平均水平做得更好,特别是在专业服务和“选择性”手术方面(通常不是那么选择性)。他们往往在急性护理质量方面处于领先地位,因为卫生保健意味着生与死的差别,尽管初级保健的质量肯定可以更好。美国是世界的创新引擎,不断研发出造福全世界的新药和治疗方法。所有这些使美国在我的书中排名很高——在瑞士和德国之后,但在其他国家之前。你可以不同意,但总的来说,虽然美国的医疗保健系统还有很多工作要做,但我们不应该忽视它的优势——它们是相当大的。
因此,总体情况是这样的:当需要衡量卫生系统的表现时,考虑边界是很重要的(卫生保健系统的责任是什么,什么不是)。同样重要的是要考虑这个体系是否提供了人们需要的东西:广泛的服务覆盖,特别是那些对我们中病情最严重的人很重要的服务,及时获得负担得起的高质量的医疗服务,以及确保医疗随着时间的推移变得更好的创新。对大多数人来说,这个体系是市场化的还是政府运作的,远不如它是否满足他们的需求重要。这才是正确的方式。
阿施施Jha她是马萨诸塞州波士顿哈佛大学公共卫生学院卫生政策与管理副教授。他的博客地址是一盎司证据可以在推特上找到@ashishkjha.
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