这无疑是一个医疗保健的流行词,但当我们谈论质量时,我们指的是什么?我们可以比较相似事物的质量,并关注它的缺失,但除此之外,将想法用语言表达就变得复杂了。环境是很重要的。视角也是如此:一个人在医疗保健系统中的职位对他如何定义质量的影响,比在餐馆或博物馆中要大得多。
对于一个痛苦的病人,质量可以在细心的工作人员,对投诉的回应,或舒适的床上找到。对于管理员来说,它可能代表遵循流程和实现目标度量。对于提供者来说,这可能意味着最佳实践的实现或批判性思维的能力。
在运营方面,好的决策至少是质量的起点。其他关注点也很重要,但它们与质量不同。我们的系统倾向于调查结果(作为质量的代表),在概念上感觉类似于对症状的治疗,而不是其原因:它们与强过程的相关性可能是好的,但如果我们不清楚它们的结果是什么,它们只是切线的。
这个定义假设每个决策都有一个客观正确的答案,或者至少是最好的答案。因为我们拥有丰富且不断增长的证据,良好的质量至少应该接近于评估和治疗决策符合最佳护理标准的理念。但是质量,除非我们仅仅是专业技术人员,否则就超出了指导方针的实施范围。我们有时会根据不完全的信息做出决定:我们有直觉,而这些直觉来自经验。聪明、专注的提供者可以利用这些无形资产产生巨大的效果,但其他人可能会利用它们造成真正的损害,而我们无法很好地分辨出其中的区别。
随着时间的推移,在许多情况下,提供最佳决策的提供者的患者将获得更好的结果。这些决定是复杂的,它们的结果不直接或不容易分析,所以我们默认结果。但是有了足够的数据点,好的提供者,根据定义,将比一般或较差的提供者获得更好的结果,而这一机制就是更好的正确决策率。
在医疗保健中很难避免以结果为导向,因为每个病人都提供了一个把事情做好的单一机会。这与股票市场不同,例如,在股票市场,一项投资策略可能在10年内带来巨大的回报,但在一个月或一年之内就会输给市场。把生死攸关的决定说成是输给了方差,感觉是不对的,但它确实发生了。有时以明显的方式;例如,不可避免的手术并发症,但在日常决策中也会逐渐增加,增加不必要的导管感染风险。后者代表了质量产生结果的机会,就像前者一样。
不同的衡量标准与质量混为一谈。它们并不是毫无意义的,但相对于做出坚强决定的重要性,它们是微不足道的——就像医院的食物和外观一样。舒适是好的,但我们对它们的关注是以关注更重要的东西为代价的。我们强调这些东西是因为它们很容易更改和放入工作表中。现在,有些确实影响了报销。当然,也有例外。当一个结果已成定局时,温暖的毯子和富有同情心的耳朵可能是最具代表性的品质。
决策者在这个成本和可及性的范例中讨论质量。他们的假设是,质量的提高是以获取的成本为代价的,或者需要更多的支出。但也许高质量的医疗是解决有限的就医机会和不可持续的费用问题的答案。
让医疗机构为提供高质量的医疗服务负责曾是《平价医疗法案》(Affordable care Act)的一项规定,但并没有成为法律。当时的目标是减少低价值护理的支出,但不幸的是,有一些直言不讳的团体从当前缺乏监管中受益。
以这种方式定义质量,低价值护理也有了不同的含义。对于每一次疾病发作,最佳管理都有一定的成本,而超出这个成本的支出就是浪费。如果我们诊断失败,结果可能比花费过多更糟糕。接受最佳决策是质量的基本基础,就必须承担大量低价值、低质量护理的负担,而这将遇到阻力。
如果正确的决策能够在没有巨大的行政监督的情况下得到执行,它可能成为成本问题的真正答案,从而也成为获得问题的真正答案。更好的决策准确性意味着更少的浪费,这意味着成本的降低,这让那些资金有限的人有更多的机会。我们可以通过改善它来降低它的成本,或者我们可以通过剥夺一些人的权利来降低它的成本,这个选择应该很简单。
重要的问题是,在决策层面分析质量是否合理,是否有必要。我们缺少能够理解这些复杂决策的格式塔的人,尽管质量度量需要数据分析,但它的促进是更基本的。
强大的组织文化吸引了那些致力于为病人做好工作的人,这是我们成功的卫生系统的共同主线。我们不需要仔细检查每一个决定来理解这一点,即使有数据表明,我们最好的系统中充满了错误决策比同行少的提供者,也无助于我们效仿他们的成功。矛盾的是,理解和报告质量可能比实际产生质量要复杂得多。虽然理解导致最基本水平的质量的机制很重要,但更好的关注是理解如何激励这种行为。
约翰·科西诺(John Corsino)是一名理疗师,他在自己的名为“约翰·科西诺”的网站上写博客。
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