不,我不是在说把芬太尼注射到我自己的静脉里——这是一个非常糟糕的主意。我质疑芬太尼,一种合成阿片类药物,在临床麻醉学实践中的习惯性反射性使用。
在过去的18年里,我一直在学术医院的手术室里教授临床麻醉学,指导住院医生和医学生。麻醉科的住院医生经常问我是否“喜欢”芬太尼,想知道我们是否计划在即将到来的病例中使用它。我的回答总是:“我和毒品没有情感关系。它们是我们工具箱中的工具,将在适当的时候使用。”
但我要说的是,我对在手术室使用芬太尼作为常规非心脏麻醉的组成部分的热情已经迅速消退。事实上,我想我已经好几个月没给病人服用芬太尼了。
这是为什么。
芬太尼是什么?
芬太尼是一种阿片类止痛药,与吗啡或杜冷丁属于同一类,这意味着它作用于大脑中的相同受体,以减轻疼痛的主观体验。它在1960年出现在市场上,并迅速在麻醉实践中得到广泛应用。
芬太尼药性强,见效快,这使得它在治疗手术疼痛的强烈刺激时非常有效,而且它的峰值效应只持续很短的时间。它还很便宜,这使得它在医疗成本控制的时代具有吸引力。
当我开始在麻醉科实习时,我们认为芬太尼的镇痛和欣快作用是如此短暂,短期接触这种药物不会增加患者长期滥用麻醉品的风险。在最初的几年里,芬太尼和苯海拉明、利多卡因和其他常用药物一起被放在手术室里的无安全保护的药车里。
但麻醉科很快就发现芬太尼确实有很高的滥用潜力。它令人愉悦的“快感”和快速起效被证明是不可抗拒的,而过量死亡发生在医务人员中太频繁了。我们会追踪手术中使用或丢弃的每微克芬太尼。
芬太尼作为一种主要用于麻醉学的静脉注射药物,几十年来一直默默无闻。但它开始更多地被用于治疗慢性疼痛——作为经皮贴片,或“棒棒糖”,供口腔吸收。随着它的增加,滥用的风险也越来越高。众所周知的音乐家Prince于2016年去世芬太尼因意外服用过量而名声大噪。
今天芬太尼上了头条这种药物导致了越来越多的阿片类药物过量死亡。合成成本低,它被掺在海洛因中,非法制成看起来像羟考酮的药片。人们根本不知道自己摄入了多少,他们会因为停止呼吸而死亡。
当然,非法滥用芬太尼与负责任地使用芬太尼是截然相反的,因为有执照的麻醉专业人员监视着病人的每一次呼吸。但我们已经了解到,即使是出于最好的意图合法、谨慎地使用阿片类药物,也可能会产生意想不到的后果。
减轻疼痛会导致更多的疼痛
关键的事实是,用阿片类药物治疗疼痛会导致更多的疼痛,这种现象被称为“阿片类药物引起的痛觉过敏”,但医生往往不甚了解,更不用说普通大众了。
这与对阿片类药物镇痛作用的耐受性不同。大多数人都知道,如果你开始服用任何一种麻醉剂——无论是吗啡、羟考酮还是芬太尼——随着时间的推移,你会对这种药物的效果产生“抗药性”,需要更多的药物才能达到同样程度的止痛效果。
阿片类药物引起的痛觉过敏(OIH)是一个不同的问题。多镇痛症的定义是对疼痛异常敏感。OIH的定义是由于使用阿片类药物引起的对疼痛的过敏。几项研究表明,当患者在手术过程中在麻醉状态下服用阿片类药物时,术后对阿片类药物的需求会增加,疼痛评分会更差,而不是更好。
2016年杂志上的一篇优秀评论文章麻醉学他指出,OIH可能在手术前后出现,并指出麻醉下的患者“在服用阿片类药物时应该考虑到这一点”。很可能是,芬太尼等短效阿片类药物比长效阿片类药物更容易引发OIH,因为当止痛效果消失,且必须重复服用阿片类药物时,OIH会增加。
麻醉时需要使用阿片类药物吗?
实际上,我们不喜欢。这是近年来我了解到的最令人惊讶的事实,鉴于美国致命的阿片类药物泛滥,我调整了自己的做法。
几乎没有理由使用芬太尼来阻止无意识患者对急性手术疼痛的血压和心率反应,或者阻止插入呼吸管的不适感。其他非阿片类麻醉药物也可以做到这一点,而且没有OIH的风险。
事实上,一个加州大学洛杉矶分校最近的社论建议我们完全不需要在手术麻醉期间使用阿片类药物,我们最好保留它们用于术后疼痛管理。我们可以使用其他技术——吸入麻醉药、区域神经阻滞、硬膜外麻醉、非阿片类止痛药——以多模式的方式来治疗术中和术后的疼痛刺激。我们可以把我们的公众形象从“有好药的医生”转变为“国家阿片类药物成瘾流行病的积极治疗者”。
根据所有这些信息,我不确定我是否希望我的麻醉工作与芬太尼的使用有任何联系。我可能是偏执狂,但我怀疑这只是一个时间问题,直到某个聪明的原告律师起诉麻醉供应商,声称病人的上瘾是在手术中第一次接触芬太尼引起的。谁需要那种痛苦?
正如约瑟夫·海勒(Joseph Heller)在《第二十二条军规》(Catch 22)中所写的那样,“你是偏执狂,并不意味着他们不会追杀你。”足够的说。
Karen S. Sibert是一位麻醉师,她的博客是写点.
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