两个星期前,我那位精力充沛、90岁的病人断定她得了尿路感染。她排尿困难,不断地想排尿,但没有发烧,没有发冷,没有背痛,没有血尿。医生建议她当天早上过来预约,但这并不适合她。另一种选择是去看她的泌尿科医生,他当天就有时间。她觉得这也不方便。
我打电话给她,询问了她的病史,并试图与她协商一次拜访,但她强烈拒绝了。她选择在家里的一个无菌容器里抽了一针,把它放进冰箱里存放,然后开始服用几周前为治疗最后一次尿路感染而开的氨苄西林。在氨苄西林治疗的一天,她让她的专职助手把她的尿液送到办公室进行培养和分析(几天后,检测结果显示感染呈阴性)。那天晚上她没能空出来。她打电话给泌尿科医生,医生建议她多喝水。即使在恶心和呕吐持续到凌晨之后,她还是照做了。她的助手拨打了911,EMS把她送到了急诊室。
这位体弱多病的老妇人已经好几个月没吃好饭了。随着她的总蛋白下降,活动量减少,腿部肌肉张力下降,她的下肢周围水肿或肿胀加剧。她的静脉引流效率不如过去,导致了肿胀。她患有化学电解质调节异常伴有慢性低血钠。吐出富含电解质的物质,用无电解质的水代替,进一步稀释并降低了她的血清钠。
到达急诊科后,急诊科医生注意到她的腿部肿胀,并要求进行充血性心力衰竭(CHF)实验室检查。政府(CMS)在认识CHF方面做了很大的努力,以至于医生和医院都害怕不认识它和不治疗它。如果你不治疗,医生和机构会受到经济处罚。CHF组包括在心脏病发作时升高的昂贵而敏感的心肌酶、脂质谱和在CHF时升高的BNP。问题是,心脏酶和脑钠肽在老年人中出现的一系列与心力衰竭无关的慢性疾病中升高。2022年卡塔尔世界杯积分榜
我在半夜被叫到医院检查病人的情况并让他住院。一根弗利导尿管现在被插入她的膀胱并排出液体。已经采取了一些措施来慢慢纠正她的钠含量异常。在最初的导尿中进行尿培养,并完成了基于“不确定”心脏酶的心脏评估。她没有心脏病发作。她没有心力衰竭。她的血清钠在液体限制治疗后缓慢反弹。三天后,她在没有导管的情况下排尿了,在助行器和助手的帮助下行走,并准备在助手和两个女儿的照顾下回家。她被安排在72小时后见我泌尿科医生也会跟进。
第二天我打电话给她,她表现得很好。第二天早上我打电话给她时,她便秘了,所以我们制定了一个方案,使用非处方药来纠正这个问题。第二天下午3点,她打电话到我办公室,留言说她想和我谈谈。我的护士问她是不是生病了,她只是重复说需要和我谈谈。我看完病人后给她打电话,她告诉我,“我要死了。我病得很重。我觉得我想尿尿却尿不出来。我已经打了911,正在去医院的路上。”当我试图确定“重病”的定义时,她无法详细说明。她没有发烧。 She had no chest discomfort or shortness of breath; she just couldn’t void. I called the ED and spoke to the head nurse and physician and reviewed her recent clinical course and findings.
一个小时后,他们打电话告诉我,她有尿潴留,膀胱超负荷。他们在她的膀胱里放置了一根Foley导尿管,排空了3/4升的尿液,缓解了她的不适和恶心的感觉。问题是,急诊科医生看到她的腿水肿,再次发送了CHF实验室的方案。这是一位不同于上周的急诊科医生。本次肌钙蛋白I心脏酶标记物在判定范围内较高。
“史蒂夫,”他说,“她的心电图不正常。我认为她正在发展心肌梗塞,需要再次入院。”我提醒他,上周我们和她的长期心脏病专家一起完成了这项测试,她的心脏很好。他告诉我他不在乎。从法律上讲,送她回家的风险太大了。费用和住院费用现在重新开始。
该病人由一名有经验的助手每天24小时护理。她的两个受过大学教育的成年子女都和她在一起。她有我办公室的电话和手机,还能联系到非常灵活的泌尿科医生。由于恐惧、焦虑和没有经济利益,她还是选择了自己的方式,依靠EMS和急诊部门。泌尿科医生想知道她为什么不直接打电话给他,让他在办公室重新插入导尿管。我想知道她为什么不早点打电话来,这样我们就能在我的员工晚上离开之前见到她。不管我们是否被控制,是否根据质量指标付费,或者是否取消服务系统的费用。这位意志坚强、独立复杂的古代老人决心以自己的方式去做。该系统基于算法和协议运行,并定期生成需要基于临床环境和问题的常识解释的信息。尽管政府资助了医疗事故的风险,加上政府基于慢性疾病协议制裁的风险,使得人们几乎不可能负担得起的智能和富有同情心的医疗。
史蒂文·雷兹尼克是一名内科医生,可以联系他博卡拉顿礼宾医生。
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