史密斯夫人是一位81岁的女性。她长期从事体力劳动,现在有固定收入,带着慢性疼痛来我办公室。x光显示她的臀部,膝盖和腰椎都有退行性关节炎。多年来,她每天服用两次Norco,并且已经能够非常稳定。她一直很遵守她的药物治疗。她没有丢过,也没有被偷过。她和丈夫住在一起,他们用一个保险箱存放药品。病人过去在针灸和按摩方面做得很好,但无力负担这些,她的保险不包括这些服务。她被转到我们诊所的主要原因是,她的初级保健提供者拒绝给她开药物,因为他们不想开长期阿片类药物。
我从事介入性疼痛管理工作,我们提供很多介入性服务,可以帮助很多病人减轻疼痛。我们也照顾那些正在服用慢性止痛药的人。随着阿片类药物的“危机”,有很多提供者不再相信疼痛。疼痛已经从第五大生命体征变成了一种不存在的症状,这使得很多处于疼痛中的病人不得不忍受痛苦。
我们已经发现阿片类药物存在问题,但没有人愿意提出解决方案。我们有替代疗法可以帮助慢性疼痛患者,但不幸的是,它们很贵,而且不在保险的范围内。对于一个有固定收入的人来说,花25美元一个月的Norco服务费要比每周80美元的按摩费用少得多。
我们认为过度开阿片类药物是一个问题,我们可以把矛头指向很多群体。在新闻中,人们常常把责任推到开处方的医生身上。在大多数情况下,他们只是试图照顾病人和“第五个生命体征”。我们可以指责寻求药物和滥用阿片类药物的患者,这在很大程度上是问题所在,但他们仍然从其他地方获得药物,所以我们可以通过不开处方药来控制这一点。或者我们可以指责大型制药公司营销药物并将其送入医务室。
我想我们都同意阿片类药物是一个问题,但我们将何去何从?首先,我们需要意识到疼痛仍然是一种症状,是可以治疗的。这并不意味着每个来到急诊室或去牙医那里做牙科检查的病人都需要开阿片类药物处方离开。我受过伤,拔过牙,我从未需要阿片类药物,但总是给我开处方以防万一。许多这种急性损伤不需要阿片类药物来治疗,但如果一个病人患有慢性疼痛,并一直稳定地服用药物,我们不需要仅仅因为“我们不再开处方了”就切断他们的治疗。
对于大多数初级保健提供者来说,疼痛仍然是可以治疗的。“但你是疼痛诊所,这不是你的工作吗?”是的,我们就是这么做的,但是每个血压在140/80的病人都需要被送到心脏科吗?我们看到很多病人疼痛难忍,每天需要服用比两颗Norco更多的药物。
当前的疾病控制与预防中心的指导意见中建议临床医生开“最低有效剂量”。临床医生在开任何剂量的阿片类药物处方时应谨慎使用,在考虑将剂量增加到≥50吗啡毫克当量(MME)/天时,应仔细重新评估个体益处和风险的证据,并应避免将剂量增加到≥90 MME/天或仔细证明滴定剂量≥90 MME/天的决定。”
没有人建议临床医生停止为所有患者开阿片类药物处方,不再治疗患者的疼痛。当然,在开处方时,我们必须明智地使用尿液药物筛查和你所在州的处方药监测项目来监测患者的依从性。也有筛查工具,如SOAPP-R和ORT,以确定谁可能是高危患者。
至于替代疗法,我们可以继续推荐。但在保险开始涵盖这些之前,患者不太可能遵守它们。与每周治疗相比,每月治疗的保险费用要便宜得多。如果我们真的想做些什么来帮助患有慢性疼痛的患者,我们需要这些治疗被覆盖。
阿片类药物问题是一个真正的问题,但这并不意味着人们不再有疼痛。作为医生,我们应该继续寻找治疗疼痛的方法,但我们也必须帮助患者了解疼痛是什么。与其把问题归咎于别人,我们还不如一起努力找到解决问题的办法。这个解决方案不是停止治疗疼痛,所以当史密斯女士来到你的诊所时,不要因为你“不开阿片类药物”而拒绝她。观察病人,看看是否有很好的理由让她接受治疗,然后根据个人,而不是所有的外部因素来做出决定。
T. J. Matsumoto是一名医师助理,他的博客在PA-Cents.
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