病人是一名27岁的白人女性:身材苗条,衣着整洁。她坐在泌尿科医生的办公室里,在打断医生的时候,她不自觉地扭动着双手,终于鼓起了勇气。
“我知道你告诉过我,在做了碎石后,会有一段时间的疼痛。但我的膀胱一直疼痛,即使我不认为有任何结石。这始于两年前,在石头出现之前。感觉很有压力,小便的时候真的很疼。当我服用萘普生或氯雷他定,或摄入咖啡因,或脱水时,尤其疼。唯一似乎有帮助的是喝大量的水,然后在我再次排尿后疼痛就消失了。你认为这是怎么回事?”
从患者对其症状的描述来看,她似乎患有间质性膀胱炎,这是一种可怕的“功能性”疾病。自从她和她的泌尿科医生交谈后,大约六个月前,她的泌尿科医生对一个梨形的8毫米草酸钙肾结石进行了冲击波碎石。她没有提及任何其他诊断。她过去的病史有明显的偏头痛、抑郁和焦虑。
她没有足够的医学知识,不知道间质性膀胱炎是一种功能障碍,也不知道什么是功能障碍。她是一位优秀的历史学家。她非常清楚地记得自己第一次出现症状的时候,因为那对她来说是一种全新的疼痛,非常痛苦,以至于她去了一家紧急护理诊所,做了尿路感染的检测,结果是阴性。
泌尿科医生听着,脸上带着一种茫然不安的表情。医生向她解释说,她很可能得了间质性膀胱炎,确切的机制还不清楚,目前对她最好的解决办法是,避免她列出的引发这种疾病的东西,继续保持非常充足的水分——这对预防更多的肾结石很重要。这是一个很好的建议。她尽自己最大的努力去做。
两年后,她开始上医学院。
在临床前几年,她了解到,根据教学人员的不同,功能障碍可以有不同的总结。一些教授说:“我们并不真正了解是什么导致了它们。”有些教授,尤其是在毫无防备的时候,会说:“好像都是他们自己想出来的。”
这对她来说是一个荒谬的建议。她是一个通情达理、有成就、有能力的人。毕竟,在进入医学院之前,她在研究工作中表现出色,在医学院继续表现良好,尽管这是非常具有挑战性的。她非常清楚自己的膀胱应该是什么感觉,当它不再是什么感觉时,她非常不安。在随后几年的临床前和临床教育中,这种想法被重复了很多次——她想象自己的膀胱疼痛或强迫它发生,这是荒谬的。她并没有盯着自己的膀胱。她从来没有多想过这件事,直到它突然反抗了。她可能有抑郁史,但根据卫生局局长自己的研究,四分之一的医科学生也有抑郁史。抑郁和焦虑不会让尿痛!
但她听到的医生对患有功能障碍的病人的折扣越多,她就越不愿意向他们透露自己的情况,因为她害怕被贴上歇斯底里、矫情、疯狂或难缠的标签。
当然,病人就是我。我的处境很不舒服,因为我既要给难缠的病人看病,又要让自己成为难缠的病人。我是家庭医学专业的。我来自农村,并计划回到农村。我调整了我的训练,这样我就能很好地与精神障碍患者、吸毒成瘾患者、记忆障碍患者或发育迟缓患者共事。在我从主治医生那里得到的反馈中,我一次又一次地发现,在这个主题上有一些变化:善于与难缠的病人打交道。
有时候,感觉像是在卧底。我的同事们高度评价我与病人的面谈技巧,但看到我出现在他们当天的就诊日程表上,他们可能会感到不舒服。不仅是间质性膀胱炎,还有偏头痛?抑郁和焦虑?太好了。她会很让人头疼的。我打赌她想要阿片类药物,苯并苯,或者跟你唠叨一个小时。
如果这就是我作为一名受过高等教育、有医学素养的医疗机构成员的经历,我没有日常用药,也没有可疑的处方或药物滥用的历史,那么我那些有着复杂历史和生活的病人会经历什么呢?有多少医生没有他们想象的那么微妙,他们翻白眼,唉声叹气,或者暗示病人夸大他们的症状来获得药物?
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我感觉自己像杰基尔医生——冷静、愉快、善于把杂乱无章的历史变成简明扼要的陈述——和海德女士:一个在诊所日程安排上的病人,她的问题让所有人、病人和医生都感到不安。
一点谦逊就能走得很远。当我回想起我的泌尿科医生时,我很欣赏他坦白地承认他不知道答案。我很感激他对我常识的肯定:如果它看起来有帮助,就继续做下去;如果没有,试着不去做。有时,同情是我们必须提供的,记住诚实是建立治疗关系的有力工具,这一点很重要。
全知(以及全知的幻想)被高估了。
克里斯汀·普尔(Kristin Puhl)是一名医科学生,可以通过Twitter联系到她@kristinpuhl.
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