任何对医疗保健稍有兴趣的人都听说过这些令人震惊的统计数据。作为一个国家,我们在医疗保健上花费了近3.5万亿美元。换个角度看,这比世界上除中国和日本以外的所有国家的GDP总和还要多!排在第二位的是德国,其国内生产总值为3.4万亿美元。我们的支出占经济总量的18%,几乎是经合组织(OECD)其他西方国家平均GDP比例的两倍。更重要的是,我们的医疗保健支出继续失控,只有在人口老龄化的背景下,随着更新的昂贵治疗手段的出现,这一支出才会实际增加。如果不采取措施,支出可能在30年内达到整个GDP的三分之一以上——这个数字完全可以摧毁美国经济。
我想把你介绍给多萝西·珀金斯夫人,她是在美国任何一家医院登记的病人。她已经92岁了,不幸的是,她一直在她的辅助生活设施中挣扎,在过去的6个月里已经住了3次院。
她“很好”,没有痴呆病史,精神状态出现了一些变化,左臂也有问题。她第一次来的时候没有家人可以倾诉,她看起来有点困惑。从神经学上看,她似乎没有任何总缺陷,但很难全面检查她并确定她的基线。她是通过急诊室入院的,在入院后的36小时内,她的头部进行了CT和MRI扫描,还有超声心动图,现在正在等待颈动脉双工检查。她看过急诊医生、住院医生、神经科医生、心脏病科医生(遥测发现有短暂的广泛复杂心动过速),也看过肾脏科医生,因为她入院时肌酐高于基线。
第二天晚些时候,Perkin夫人的儿子来到床边,确认她的母亲接近基线。没有时间进行广泛的交谈,因为主治医师太忙了。但到了第三天,有足够的时间来确定儿子不希望他年迈的母亲采取任何过度激进的措施,并乐于保守治疗。主治医生也有时间解释说,不幸的是,她的病情似乎在下降,而且是反复入院的模式。儿子早就知道了,正等着和他讨论这件事。
珀金斯夫人可能是美国任何地方的病人。有成千上万的珀金斯夫人,而且随着人口老龄化,这个数字还在迅速上升。不幸的是,她已经到了生命的最后阶段,正在迅速衰退。
如果你想知道为什么我们的医疗支出如此之高的主要原因,看看可怜的珀金斯夫人就知道了。在世界上任何其他国家,珀金斯夫人都不会受到如此严格的保健照顾。我作为一个在四个不同的大洲有着截然不同体系的医疗保健经验的人来说,我可以毫无疑问地说,尽管存在我们在美国提供的一流的急症护理有许多值得赞赏的地方在美国,我们管理临终关怀的方式非常独特。这并不是说我们不应该总是尊重病人和家属的意愿,但在这么多美国医院的十多年临床实践中,帕金斯夫人——或她的任何亲属——很少这样做
想要在每件事都被仔细地、带着同理心向他们解释之后做这么多。
让我们也考虑一下这个问题:据估计,一个人一生中50%的医疗保健支出发生在他们的老年时期。高达三分之一的医疗保险预算花在病人生命的最后一年(其中30%花在最后一个月)。当然,如果我们看看珀金斯夫人的案例,我们可以看到我们的医疗保健系统有很大的改进空间。
我们应该考虑以下三个解决方案:
1.珀金斯夫人的身份
根据我的经验,很容易识别出那些长期不舒服,反复住院,不幸的是可能是在生命的最后几年的老年患者。
大多数医生也知道哪些病人可能很快就会再次入院,只需要看他们出院时的情况(我猜这是一个保守的秘密!)在医院和初级保健一级,应与患者及其家属就其护理愿望进行非常认真的讨论。他们想住进医院吗?他们想要这么多不太可能改变任何事情的扫描吗?他们想看这么多专家吗?当然,这些都应该受到尊重,医生的沟通需要是模范的和富有同情心的(通常是内科医生,但更大的姑息治疗服务也是必须的)。请记住,这个国家的“珀金斯太太”与那些在生病之前可能健康得多的老年人不同,当他们病得很重时,往往需要突然“爆发”的护理。这些病人更难预测,通常会接受更积极的治疗。
2.高层的关注
如果我们谈论的是不受控制的成本,政策制定者必须明白他们需要一把好刀而不是一把斧头。用“让我们削减医疗保健成本”这样的声明来解决整个问题是荒谬的!我们应该高度关注,了解问题的异常区域在哪里,并加以应用帕累托定律(二八定律,80%的结果来自20%的原因)。还需要提高公众对临终关怀的认识,要明智和体贴,不要使用“死亡小组”之类的术语,这样人们就不会只在时机到来时才考虑这个问题。
3.前线的参与
像我这样的医生,以及可能数以千计的其他一线医生,几乎可以立即告诉你哪些方面的成本可以提高。许多行政管理人员、高管和官僚监管机构的问题在于,他们的观点与我们不同。他们只看电子表格和数字。在第一线的医生(甚至护士)几乎总是能准确地识别出系统在哪些地方花了不必要的钱。
当我和处于生命晚期的老年病人的孩子们交谈并解释各种选择时,我经常告诉他们:作为医生,我们总是可以按照别人的意愿行事,但这并不总是正确的做法,也不总是病人想要的——甚至家属也不总是他们自己想要的。我尽量表现得富有同情心,同时也强调这是一个非常私人的决定,我们都会尊重。我遇到要求“尽一切可能”的情况绝对是少数。
珀金斯太太是位了不起的女士。她来自那个伟大的一代,他们为国家做出的贡献比今天许多认为一切都是理所当然的年轻人所能想象的还要多。我之前写过关于我们如何医疗系统需要更好地对待这些英雄.珀金斯记得大萧条时期,在第二次世界大战期间不知疲倦地在前线工作(她的两个哥哥袭击了诺曼底海滩),她经历了一些可以想象的最大的社会动荡。2022卡塔尔世界杯预选赛排名她出生的时候,妇女开始被允许投票,她记得自己第一次投票给富兰克林·德拉诺·罗斯福。当你和她交谈时,你会发现她是一个坚强、坚强的爱尔兰血统的女人,她坚信自力更生和努力工作的重要性。
我们都遇到过像她这样的老年病人。当你和她坐下来的时候,她只想尽可能舒适、有尊严地度过剩下的时光。她不想一直被送进医院,不想接受不必要的扫描,也不想承受任何额外的疼痛或不适。现在是常识占上风的时候了,我们让她这样做,也要塑造我们的医疗保健系统来帮助她这样做。
Suneel Dhand是一名内科医生和作家。他是DocSpeak通信公司的创始人和联合创始人,DocsDox.他在自己的网站上写博客,Suneel Dhand.
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