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一名64岁男性患者接受季度糖尿病护理随访评估。该患者功能高、预期寿命长、合并症少、支持良好、卫生知识普及和可获得护理,但护理点HbA1c水平未达到目标。病史对高血压、高脂血症和肥胖有重要意义。其母亲有2型糖尿病家族史,父亲有高血压和慢性肾脏疾病家族史。药物有二甲双胍、格列吡嗪、氢氯噻嗪、赖诺普利和阿托伐他汀。
体检:患者不热,血压132/75 mmhg, BMI 30.6。他的颈背有黑棘皮在躯干和颈部有散在的皮赘。
当HbA1c水平为8.1%,血糖水平为189 mg/dL (10.5 mmol/L),估计肾小球滤过率(eGFR)为45 mL/min/1.73 m2时,实验室研究具有显著意义。
西格列汀加入了他的治疗方案。
根据一项研究英国医学杂志,除了开始西格列汀外,以下哪一种治疗方法对该患者最合适?
A.继续服用格列吡嗪
B.减少格列吡嗪剂量
C.增加格列吡嗪剂量
D.增加二甲双胍剂量
回答和评论
正确答案是b,减少格列吡嗪的剂量。
除了开始使用西格列汀外,最合适的治疗方法是减少格列吡嗪的剂量。这名患者的糖尿病在服用格列吡嗪后没有得到充分控制。西格列汀的作用机制与格列吡嗪不同,当与格列吡嗪合用时具有加性效应。在最近发表于英国医学杂志在美国,在磺酰脲类药物中添加二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂与低血糖的风险相关。作者发现,在超过6500名参与者中,接受DPP-4抑制剂治疗和磺酰脲治疗的患者发生低血糖的风险增加了50%以上。在治疗的前6个月需要伤害的数量是17个,在前12个月需要伤害的数量是15个,当联合治疗持续超过一年时需要伤害的数量是8个。DPP-4抑制剂的制造商建议在添加DPP-4抑制剂时减少磺酰脲的剂量,尽管目前还没有关于这一策略的有效性数据。当作为单一疗法使用时,DPP-4抑制剂引起低血糖的风险类似于二甲双胍和安慰剂。低血糖是大多数糖尿病治疗的严重副作用,避免低血糖是至关重要的。低血糖使患者在发病时面临癫痫发作、跌倒创伤、机动车事故、行为改变以及可能失业的风险。长期复发性低血糖患者的认知能力明显下降。当低血糖发生时,也有可能伤害他人(例如,机动车辆事故,制造相关的伤害,工伤)。
格列吡嗪不应继续使用,因为如果不向下调整磺酰脲的剂量,患者发生低血糖的风险将会增加。增加磺酰脲(格列吡嗪)剂量将进一步增加该患者发生低血糖的风险。由于患者服用二甲双胍已接近建议最大剂量,且eGFR接近45 mL/min,因此不应增加二甲双胍剂量;此外,如果不调整磺酰脲的剂量,他发生低血糖的风险将会增加。
关键
- 在接受二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂治疗和磺酰脲类治疗的患者中,低血糖的风险增加50%以上。
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