专为医生的反应——盲、随机对照试验(RCT)从英国一个虚假的手臂比较经皮冠状动脉介入(PCI)稳定心绞痛患者安慰剂——一样迷人的心动周期。有杂音,踢和脉动颈。尽管许多声称是惊讶和许多令人信服的零审判的结果,反应是可以预见的是可预测的。有些沐浴在顽皮的幸灾乐祸,有些成为防御和bisferious。
虚假的并不是什么丢脸的事
报道的试验《纽约时报》可以预见的是枯燥无味的,夸张。可以预见的是,最微妙的策划和争鸣拉里咳嗽。可以预见的是,医学Twitter被点燃。试验证明Vinay普拉萨德和亚当辞赋预言PCI对于稳定型心绞痛而言会安慰剂在他们受欢迎的书,“结束医疗逆转”。普拉萨德和辞赋不知疲倦的倡导使用虚假的控制试验过程的真实有效性判断,如PCI在缓解症状和拒绝认为入侵安慰剂是不道德的。没有可耻的骗局,他们说。他们是对的。
客观随机盲法调查与最佳药物治疗心绞痛(稳定专为)是一个令人印象深刻的审判。它招收了230名患者稳定心绞痛和单船狭窄大于70%。绝大多数类2类(59%)和3(39%)心绞痛。大多数病人,70%,小伙子病变。如果你看看在附录中,导管血管造影检查的患者的照片,你会看到可怕的紧近端小伙子狭窄——是的,即使是这些患者有50%的机会获得虚假的。这需要球。这个实验值得掌声,作为英国人自愿做的。这些没有雪花。
不出所料,第一次虚假的控制试验的PCI对于稳定型心绞痛而言并不是来自美国的有些人会责怪的激励结构支持贸易保护主义在美国但是考虑其他解释frontier-spirited——英国人已经超过美国,和美国的机构审查委员会和监管机构更厌恶风险的比他们的欧洲同行。7九十五名患者的假臂面临重大并发症——这是没有道德的笑话。
试验,旨在减少恐慌的参与者,有短,虽然足够改善症状,随访6周的时期。试车后的六个星期,武装对抗缺血心肌是药物,病人被随机分为药物洗脱支架(100),或者一个虚假的过程中支架已经部署(95)。致盲是优秀的。作为一个例子,手术后所有患者得到双重抗血小板治疗(榫眼)一个月。安慰剂的患者可能收到假榫眼,他们永远也不会知道,但是实验,可能期待个随机对照试验纯粹主义者的批评,而安慰剂有不公平的优势,保持手臂一样的在每一个方面,除了支架的部署。
端点
主要终点是改变基线之间的锻炼时间,但试车后,六周后手术。试验要求:PCI提高锻炼时间在安慰剂治疗6周后?
意味着增加锻炼时间(ET) 28岁和12秒PCI和安慰剂组,分别。16秒的两组之间的差异没有统计学意义差异的概率假设零假设,PCI和安慰剂之间没有区别是正确的为20%,高于5%的圣经。
因为的零结果广泛采用的试验过程中,一些人认为这是过度治疗的典范,是如此重要,每颗面临一个不寻常的审查——尽管不是不合理的。
研究人员使用二级目标端点是否打开动脉阻塞减少缺血,尤其是壁运动在多巴酚丁胺负荷。多巴酚丁胺压力的工作方式是,心脏面临越来越高剂量的多巴酚丁胺,使心脏的工作越来越困难——多巴酚丁胺就像开裂鞭子的桨手战船。提供的想法是心肌壁
狭窄的冠状动脉最终扣压力之下——一种酷刑下忏悔。更好的选择可能是心肌灌注显像——心肌灌注储备的措施——这是缺血比多巴酚丁胺负荷更敏感,更容易量化,尖锐的工具小的变化,更可靠地占领了从PCI缺血性逆转。
研究人员测量了部分流动储备(FFR),一种生理的方法量化冠状动脉狭窄的严重程度的狭窄的两侧压力测量。压力下降越狭窄,狭窄的更重要。平均FFR PCI组从0.69增加到0.9,表明程序的成功,虽然不是一定治疗效果。标准偏差从0.16减少到0.06 -技术成功是统一的。
力量:适度的期望以极大的希望
的主要批评是,审判是动力不足。的力量测试,检测,PCI改善症状的概率超过安慰剂的时候——传统上80%,确实决定了样本容量。说动力不足是说研究样本量不足,虽然力量毫无意义不指定大小的影响。
由实验效果是一个假设。作为一般规则,效应值越大,所需的样本量较小的证明效果——这是显而易见的。可能是不太明显的是,研究人员一个高估的动力效应,试验需要招募病人少,成本低,可以提前完成。正如我以前开玩笑,主要调查人员的原则目标相关的不是寻求真理,但病人满足样本大小,这样他们可以继续发布他们的论文。
然而,专为调查人员没有高估PCI的效果。文献表明,改善运动对PCI倍96秒/医学治疗和45秒治疗/安慰剂。研究人员认为30秒的效果。研究者可以通过合理地奉承PCI较大的估计,这将减少他们的样本大小。相反,他们对PCI的期望较低,允许更容易PCI来证明自己。进一步,研究人员认为病人标准差之间的75秒,这意味着他们正期待成功的故事。
样本量200例,这听起来并不多,但著名的ACME的审判,这表明,支架工作稳定心绞痛,样本大小为212。
泥潭的频率论的统计数据
然而,有趣的事情发生了,肚子的试验和测量仪器的阿基里斯的脚跟稳定心绞痛。在基线,意思是等38秒的PCI高于安慰剂组。尽管这是机会有笑,但这并不意味着这项研究是动力不足。
意味着等的群体间的差异大于效果意味着我们的视界频率论的统计数据。现在看看外星人的标准差,在基线,179秒、195秒和179和191秒在后续PCI和安慰剂组,分别。
标准偏差的预期效果的六倍,这意味着我们正在处理相当大的异质性,或散布在人群中称为“稳定心绞痛。“异质性的结果之一是,两组可以仅在偶然基线特征不同。
值得注意的是,这也是机会破坏了游行,平均PCI组心绞痛持续时间为9.5个月和8.4个月的安慰剂组,差异很小,但标准差高达15.7个月在前,并在后者的7.5个月。基本上,有一些传播。“稳定心绞痛”没有文化的庞然大物——无论它是一个大熔炉或沙拉碗是有争议的,尽管我喜欢沙拉碗。
是38 seconds-difference基线等两组之间的临床意义?诱人的答案是“是的”,因为大于效应大小的区别。我不认为基线等是临床重要的差异,因为它是重要的我们必须假设,ET的临床意义,非线性,我认为是存在的,而且非线性隔坡的加快等490和528秒,平均ETs在基线安慰剂和PCI组,分别。更简单的说法,意思是ETs 8分钟10秒(安慰剂)和8分钟48秒(PCI)是相当不错,至少根据我所说的心脏病专家。
但是我认为,异质性点重要的事情。标准偏差大等应使我们谨慎的推广结果,因为不是所有的概括是相等的。意思是外星人在PCI组8分48秒。一个标准差,其中包括68%的样本,包括ETs 5分49秒至11分钟47秒。两个标准差,其中包括95%的样本,包括ETs 2分钟50秒至14分钟26秒。不要狡辩了界限——我知道方差是不平等的。我知道这个假设,一个很大的假设,是ETs正态分布。我知道没有什么学习,影响预后,超过10分钟的锻炼。
但我的观点是这样的:一个病人的等5分49秒,即。,low exercise capacity, has more to gain from PCI, indeed just more to gain than a patient with an ET of 8 minutes 48 seconds. And a patient with ET of 8 minutes 10 seconds doesn’t have much more, if at all more, to gain than a patient with ET of 8 minutes 48 seconds. This is the law of diminishing returns — lower the baseline ET, the more there is to gain. And the point I’m making is that the difference in the mean ET at baseline between the two groups isn’t significant — what’s significant is the spread.
这也说的平均基线等安慰剂和PCI组都是令人羡慕的。实际上,许多心脏病学家无法调和平均等8分钟,试验中40%的病人有3班心绞痛。还记得,3班心绞痛患者不能走一个台阶在正常速度没有限制。有一些解释。首先,自愿参加实验的人,不容置疑地勇敢,主要靠他们的症状不是十分不安,这就是为什么他们自愿。是安慰剂试验性质选择风险最低的病人,事实上。值得注意的是,83/368,五分之一的人认为合格的,拒绝参与。
第二个解释是,心绞痛和ET的类之间的相关性并不完美,和许多患者知道他们已经缩小冠状动脉低估他们可以做什么,一种消极的安慰剂效应,虽然每颗不是唯一受到这种脱节。
有另一个问题。尽管一个连续变量,使它听起来像温度、压力或高度,这是一个粗笨的指标。这是因为有很多原因阻止一个练习测试——一些诚实客观,对心电图ST段降低等不定地主观——如心绞痛或疲劳的发展。有不对称平均块度。如果你可以在跑步机上10分钟你在生活中机会不错。如果你停止2分钟50秒,可能是心绞痛,关节炎,疲劳,或者,你只是不愿犁。略套用托尔斯泰,ETs大于8分钟是一样的(快乐预后)和所有小于6分钟ETs在他们自己的方式不快乐。
英镑是真理吗?
有一个安慰剂效应在PCI对于稳定型心绞痛而言是毫无疑问的——问题是多少。完全相信PCI是安慰剂一样错误的相信没有安慰剂。虽然安慰剂已经派出结扎内乳动脉(IMA)和transmyocardial激光血管再生的墓地,类似的命运为PCI心绞痛是不公平的,尤其是因为PCI更bioplausible(一个术语的不公平的批评这些天)比IMA结扎。此外,PCI已被证明是至少一样好医学疗法试验的勇气。具有讽刺意味的是,在同一期《柳叶刀》杂志上的一项试验发现,药物洗脱支架有更好的结果比裸金属支架老年病人——设备有一个安慰剂组件,和安慰剂效应相互抵消,这是公平地说,支架工作在一些病人。
有两个问题:试验支持或惩罚PCI在其设计或统计分析?从试验协议和病人可概括的?
磨合过程的药物治疗肯定了风的帆PCI,也许通过45秒。大多数患者开始三个药物制剂,而迅速。虽然心脏病专家更好的评论,这也让我在实践中是不现实的。警惕性很高的水平和病人说话心脏病学家一周几次——比甚至私人护理患者在英国,是保健的希望从门房实践在旧金山。一句话,有安慰剂警惕。如果这种程度的警觉,NHS的标准会内爆。
正如我提到的,病人的人口,因为他们明确勇敢或巧妙地低风险,可能不是可概括的。
研究人员使用药物洗脱支架,所以不能说PCI是已知的最佳选择。29%的患者有FFR > 0.8 -一个可能不是将近在现实实践设置。
统计分析是双尾——不是不寻常的,但它假定PCI可以比安慰剂好还是坏。弄清楚——安慰剂的载体不太可能比安慰剂的症状的缓解作用。想想,否则认为是不合逻辑的。
Frequentism意味着每颗空测试,陪同编辑暗示,我们应该开始的最后一颗钉子锤击的棺材PCI对于稳定型心绞痛而言。一个明智的贝叶斯可能不同意。PCI的治疗效果是16秒——增加锻炼时间超过安慰剂16秒。95%置信区间,8.9 42秒——我要忽略了负数,因为他们意味着PCI恶化等与安慰剂相比,正如我在前面提到的,这是愚蠢的non-judgmentalism。
而且公爵跑步机相关分数——越高越好——提高了1.12。这也就否决了统计学意义的神,因为p值是0.10。统计学意义是为了赶上BS。它不是设计来选择正确的病人。
给定的波涛汹涌的性质等指标和可能的非线性等,公平地推断出几乎所有真正的效应来自于病人扔在左边的意思是,左,进一步降低ET和意义从PCI增益越大。而患者右侧的意思——这是ETs大于8分钟——被PCI影响最小。因此,这不是合理推断出的下四分位数,42秒的改进等,甚至更多,可以通过PCI传授。
保持冷静并进行支架,明智
眼窝的PCI和勇气真不稳定心绞痛。但他们确实问题失禁采用PCI对于稳定型心绞痛而言。然而,问题并不容易解决。是有争议的,合理的,虽然不是可证明的,因为PCI是如此广泛用于稳定心绞痛,介入性心脏病学社区增长足以提供快速door-to-balloon次急性心肌梗死。支架稳定心绞痛是一个经典的例子少生病的拯救了更多的生病,间接。有可能我的猜想是错误的但是不太可能。
专为设计成功。其设计的美不是,它反映现实生活实践,但它临床心脏病学家面临不确定性内在化。争论的持续时间和后续给出了一个药物治疗的持续时间应该鼓励并积极追求。它也表明,在锻炼时间大于8分钟,患者药物治疗应该追求最大的活力——许多心脏病学家说,“但我们已经知道”。如果这知识是如此普遍那么也许啊/ ACC应归入这一特定群体的患者较低的部门稳定心绞痛的PCI指南。
这里有一个建议的算法对于稳定型心绞痛而言:心脏CT排除左主干疾病,最佳药物治疗在短破裂,如果症状改善和病人是幸福的,伟大的。注意:在39/230的患者,药物治疗后症状消失。如果症状没有改善,运动测试。如果病人可以管理超过8分钟,拍他们的背,安抚,药物治疗是路要走,并推荐到布莱斯峡谷旅行。如果病人不超过6分钟,送病人FFR-driven介入心脏病学家。
至关重要的是,病人确定他们的症状的棘手,医生确定治疗的温顺。它们之间的辩证法是共享的决策。判断是至关重要的,因为一个病人很容易摆脱心绞痛通过限制体力活动,这将会弄巧成拙。
有一个学派说,除非患者知道他们真正的PCI治疗效果不能做出明智的决定。这个前提让你没完没了的兔子洞。显而易见的反驳是,总并不适用于任何一个病人和判断是必要的,这就导致了一个棘手的争论的举证责任,科学哲学和认识论。我部分事实,但定量真理有收益递减。
这里有两个点:首先,重要的是要澄清PCI的危害——《柳叶刀》社论引用死亡率为0.65%。还援引PCI后心肌梗死和肾损伤率为15%和13%,分别,这让我更能反映过度诊断的这些条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜许多介入心脏病学家了在这些数字说PCI死亡率低0.23%。是同样重要的不是夸大PCI的伤害,因为它是不要夸大PCI的好处。也许介入心脏病学家可以写一块联合与《柳叶刀》作者的真正危害选择性PCI稳定心绞痛。
第二点是,我怀疑很多病人询问真正的治疗效果,在定量方面,我的意思。的改善等42秒甚至什么意思?这意味着杰克我大便,据说,我有一个小关于这个主题的知识。病人想知道两个问题。PCI会让我感觉好一些了吗?PCI能让我感觉更好吗?毫无疑问,第二个问题的答案是,是的。
如何回答的第一个问题是争论的症结所在。希望是安慰剂,最需要当其他治疗方案都失败了。一名心内科医生并不相信支架不能提供希望。最好的医生可能是最高的安慰剂。
确认
见解,这段来自一些讯息,包括西班牙KokaVinay普拉萨德,Anupam辛格,大卫•布朗,约翰Mandrola,罗伯特·叶,弗兰克·哈勒尔和Eric Topol。我的意见,一如既往,是我自己的。
Saurabh Jha是放射科医生,可以达到在Twitter上@RogueRad。这篇文章最初发表于《卫生保健的博客。
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