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一个65岁的老人评估后续访问期间阶段G3b / A3由于糖尿病肾病慢性肾脏疾病。他报告做好良好的基线运动没有宽容和气短。病史也是重要的2型糖尿病和高血压。药物是基底丸胰岛素和赖诺普利,20毫克/天。
体检,温度正常,血压145/75毫米汞柱,脉搏是82 /分钟,和呼吸率是16个/分钟。BMI是28。没有颈静脉扩张。肺是显而易见的。
实验室研究:
碳酸氢 | 正常的 |
肌酸酐 | 1.9 mg / dL(168µmol / L) |
钾 | 4.0毫克当量/ L(4.0更易/ L) |
估计肾小球滤过率 | 42毫升/分钟/ 1.73米2 |
尿液protein-creatinine比率 | 3900毫克/克 |
肾脏超声显示轻度回波的肾脏正常大小的无阻塞。
下面哪个选项是最适当的治疗?
答:添加一个血管紧张素受体阻滞剂
b .赖诺普利增加剂量
c取代赖诺普利与氨氯地平
在当前药物d没有变化
MKSAP回答和批判
正确的答案是b增加赖诺普利剂量。
最合适的治疗这个病人是增加的剂量血管紧张素转化酶抑制剂赖诺普利。他有慢性肾脏疾病(CKD) nephrotic-range蛋白尿(尿protein-creatinine比> 3500毫克/ g或尿蛋白排泄> 3500毫克/ 24 h)和不充分的控制高血压。增加赖诺普利应该减少他的血压,导致一些减少蛋白尿。尽管许多临床医生在犹豫是否要升级的剂量血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)显著的慢性肾病患者,小心向上滴定通常是良好的耐受性与临床密切随访。第八联合全国委员会的报告(JNC 8)建议降低血压< 140/90毫米汞柱,尽管一些专家建议的降低血压目标< 130/80毫米汞柱重患者蛋白尿。
最近的研究表明,尽管添加一个ARB ACE抑制剂通常减少蛋白尿,联合治疗不能改善临床结果并增加急性肾损伤和血钾过高的风险。
大多数慢性肾病患者,特别是那些有慢性肾病和蛋白尿,应该与ACE抑制剂或ARB治疗首选初始药物由于其证明能力慢性肾病进展缓慢。因此,取代赖诺普利与钙通道阻滞剂氨氯地平在这种情况下是不合适的。
继续这个病人目前的治疗不会改善血压控制或减少蛋白尿。
关键
- 血压控制使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗慢性肾脏疾病患者的首选。
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