自《平价医疗法案》以来颁布的最深刻的医疗保健立法,即2015年的《医疗保险准入和芯片再授权法案》(MACRA),是一个巨大的错误。它给已经因此类事情而不堪重负的医疗保健系统增加了另一层庞大的官僚主义,并对照顾最复杂病人的医生不利。负责管理该计划的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的负责人承认这是一个错误。联邦医疗保险支付咨询委员会(MedPAC)是一个联邦机构,其职责是就医疗保险的管理向国会提供建议,已正式建议结束该计划。然而,MACRA依然存在。医生必须表明立场,迫使政府取消MACRA。
人们普遍认为,美国高成本、低质量的医疗保健是由传统的按服务收费的支付体系造成的,这种体系注重数量,但不强调价值。几乎所有人都说,解决办法是将支付与价值衡量挂钩,这种方法被称为“基于价值的支付”。
听起来是不是很合理?我绝不同意“专家”的观点,但这整个解释都是一个神话——是对真实情况的扭曲和不准确的看法。
就美国药品的高成本而言,其原因不是量大,而是价格高。发表在《美国医学会杂志》上的一项研究发现,1996年至2013年间,美国的医疗支出增加了约9335亿美元。其中一半以上是医疗服务价格普遍上涨的结果。
另一个导致美国医疗成本高企的巨大因素是行政管理(和管理人员)的高成本。美国的行政成本是其他国家的两倍,约占所有医疗保健支出的30%。
就医疗保健质量而言,美国医疗保健质量差的真正原因是没有人有时间关注这些事情。医生们被逼得极度分心,他们大部分时间都花在了一些事情上,比如在令人难以置信的混乱和复杂的美国医疗编码和计费系统中获得报酬;政府规定的电子健康记录(EHR)系统无法使用,大大降低了他们的速度;越来越多的人不得不收集和报告政府规定的质量指标。
但即使你相信“服务收费”的神话,MACRA也不是答案。
MACRA评级系统被称为“基于绩效的激励支付系统”(MIPS),有四类:质量衡量、推进护理信息、成本和改进活动。
据称,为质量测量类别收集的数据反映了医生临床实践的“质量”,包括高血压患者的血压结果和糖尿病患者的血糖控制。
但在功能失调的美国医疗体系中,病人往往得不到他们所需要的医疗服务。每天,我的病人都告诉我他们买不起药。我的糖尿病患者拿不到血糖测试用品或胰岛素。但同时,健康结果在很大程度上取决于患者的行为。当我只有有限的能力去控制“价值”的时候,我怎么能对“价值”负责,并且在这样一个捆绑我双手的系统中实践呢?
此外,研究证实,社会经济地位较低的患者在这些临床质量指标上的结果较差。因此,那些照顾最棘手的病人的医生将受到惩罚。
第二类,推进医疗信息,取代政府糟糕的电子病历项目,有意义的使用,惩罚那些不使用电子病历或不按照政府标准使用电子病历的医生。
政府没有承认的是,大多数电子病历是不可用的。它们会减慢医生的速度,分散他们的注意力。它们是临床质量的障碍,并使数据收集变得繁琐。它们破坏了医患之间的联系。使用这样的系统并没有被证实的“价值”。
第三类,成本,在当前环境下毫无意义。医生几乎无法控制检查或治疗的费用,也无法控制病人在哪里接受治疗。有些医院比其他医院收费高得多。但同时,医疗费用很少为人所知。在这种情况下如何控制成本?
如果我碰巧照顾了很多病人呢?他们的动机就是不管病人需要什么都不提供治疗!
所以MACRA不是答案。然而,即使CMS管理员承认这一点,CMS自己的顾问委员会建议取消,MACRA仍然有增无减。
在我们的职业和病人护理被另一个糟糕的政府计划进一步伤害之前,医生们必须自己解决问题。总之,我们必须拒绝参加2018年的MACRA。如果我们宣布抵制,而且相当多的医生表示他们打算参加,CMS和国会几乎肯定会做正确的事情,在它造成进一步伤害之前取消这个可怕的项目。
只有病人能够负担得起他们所需要的护理,医疗服务才有价值。只有当医生能够为病人提供他们所需要的护理而不需要跨越重重障碍时,医疗才有价值;直到有电子健康档案真正兑现他们的承诺;直到我们对病人治疗的金钱“价值”有了透明度;直到一层层无用的、过度的、浪费的规则和行政纠纷被扫除。那时,也只有那时,我们才能开始为价值而工作。
马修·哈恩是一名家庭医生,他在自己的同名网站上写博客,马修·哈恩医学博士分心:法规是如何摧毁医疗实践和阻止真正的医疗改革.
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